Achtergrond informatie
Indien een patiënt overlijdt als gevolg van een (al of niet vermeende) medische fout of misser, een 'medisch bedrijfsongeval' of een onvoorziene dodelijke complicatie is sprake van twijfel aan een natuurlijk overlijden. In de praktijk kan dit een precaire en verwarrende situatie opleveren, met name voor de behandelend arts tegenover de nabestaanden van de overledene. Onderstaande informatie zal de komende tijd worden uitgebreid.
Overlijden als gevolg van medisch handelen kan vrijwel altijd opgevat worden als een onbedoeld gevolg van de poging(en) om ziekte te genezen c.q. het verloop van ziekte te beïnvloeden. We spreken dan van 'lege artis' medisch handelen. Hoewel dit niet expliciet in de wet is vastgelegd wordt in de praktijk overlijden als gevolg of als complicatie van 'lege artis' uitgevoerd medisch handelen eveneens opgevat als een natuurlijk overlijden.
In de Nederlandse situatie legt de wetgever de bijzondere verantwoordelijkheid voor de beoordeling of er sprake is van 'lege artis' medisch handelen of dat medisch falen of een onvoorziene complicatie bij het overlijden een rol heeft gespeeld bij de arts zelf (die de lijkschouw verricht) zonder dat een tweede onafhankelijk arts hierover een (mede)oordeel uitspreekt. De grens tussen een onverwachte en onvoorziene complicatie en een 'medische fout of misser' is vaak niet duidelijk te trekken en omvat een groot 'grijs' gebied. Sinds 1 januari 2010 mag de behandelend arts bij minderjarigen geen verklaring van overlijden meer afgeven zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer.
Overlijden als gevolg, of mede als gevolg, van mogelijk onjuist of niet 'lege artis' medisch handelen komt uitsluitend onder de aandacht van de gemeentelijk lijkschouwer bij toeval (in het kader van een lijkschouw waar geen behandelend arts beschikbaar is) of door een melding van de behandelend arts zelf.
Terug naar inhoudsoverzicht
Natuurlijk en niet-natuurlijk overlijden
In de praktijk blijken nogal eens misverstanden te bestaan over het onderscheid en het spraakgebruik rondom de beide begrippen. Belangrijk is om te onderkennen dat dit onderscheid niet zozeer feitelijk van belang is maar uitsluitend een zeer beperkt juridisch doel dient omdat de toepassing van wettelijke voorschriften uit de Wet op de lijkbezorging daarmee wordt vastgelegd. De achterliggende gedachte van de wetgever is dat geen begraving of verbranding van een overledene kan/mag plaatsvinden zonder dat het aspect van strafbaarheid en aansprakelijkheid in relatie tot het overlijden onderzocht of opgehelderd is. Een centrale rol is hierbij weggelegd voor de Officier van Justitie (OvJ) die binnen de rechtsstaat verantwoordelijk is voor opsporing en vervolging van strafbare feiten.
De thans gangbare omschrijving van de beide begrippen luidt:
Voor de duidelijkheid en ter geruststelling:
De gemeentelijk lijkschouwer is geen 'medisch-juridische boeman', is niet in dienst van het OM of de politie, heeft (ook) een medisch beroepsgeheim en wordt betaald door Burgemeester en Wethouders.
Medisch handelen leidt uiterst zelden tot strafbaar handelen, maar kan wel degelijk leiden tot een 'niet-natuurlijk' overlijden.
Bij overlijden ten gevolge van een vermijdbare of verwijtbare omstandigheid speelt uiteraard de civiel-rechtelijke wettelijke aansprakelijkheid c.q. de beoordeling daarvan wel een rol. Lijkschouwing vindt niet plaats om de dood vast te stellen, maar om de aard van het overlijden vast te stellen en, indien er sprake is van een natuurlijk overlijden, een verklaring van overlijden (A-verklaring) af te geven. Deze verklaring van overlijden is noodzakelijk voor de nabestaanden om daarmee een verlof tot begraving of verbranding van het stoffelijk overschot te verkrijgen van de ambtenaar van de burgerlijke stand van de gemeente van overlijden die een akte van overlijden opstelt. Enige bemoeienis van Politie of Justitie is bij afgifte van een A-verklaring niet noodzakelijk. Sinds 1 januari 2010 mag de behandelend arts bij minderjarigen geen verklaring van overlijden meer afgeven zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer. Het verdient aanbeveling om dit overleg aan te tekenen in het medisch dossier. Ook de gemeentelijk lijkschouwer kan na onderzoek besluiten dat sprake is, c.q. moet zijn, van een natuurlijke dood en een (vergelijkbare) A-verklaring afgeven. In dat geval blijft contact met de Officier van Justitie geheel achterwege.
De opgave van de doodsoorzaak staat bekend als de zgn. B-verklaring. De wetgever gaat er van uit dat de 'arts die de lijkschouw verricht' tot een betrouwbare inschatting zal kunnen komen over de doodsoorzaak van zijn eigen patiënt. Nederland kent tot op heden geen enkel wettelijk voorschrift om de doodsoorzaak door een sectie (obductie) vast te stellen (gebrek aan obductie-capaciteit, respect voor privacy). De doodsoorzaak is zelden alleen af te leiden uit verschijnselen die aan het stoffelijk overschot kunnen worden waargenomen. Vaak is hiervoor veel uitgebreidere informatie nodig (o.a. medisch dossier, kennis van de omstandigheden en achtergronden, een obductie, etc).
"De gemeentelijk lijkschouwer maakt geen onderscheid tussen wel of niet strafbare feiten; dat oordeel is aan justitie. De gemeentelijk lijkschouwer maakt slechts onderscheid tussen een natuurlijke en een niet-natuurlijke dood. Veel gevallen van niet-natuurlijke dood (ongeval, suïcide) leveren geen strafbare feiten op."
(Bron: Das et al. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:838-9)
Uit de Memorie van antwoord van 15 mei 2009, pag4/5, bij Wetsvoorstel 30696:
De Minister van Justitie in antwoord op Kamervragen op 19 mei 2011:
Terug naar inhoudsoverzicht
Ziekenhuizen overtreden vaak de wet
Het moedwillig verstrekken van onjuiste gegevens omtrent de aard van het overlijden (natuurlijke of niet-natuurlijke dood) en/of de doodsoorzaak is strafbaar gesteld: Indien een patiënt overlijdt ten gevolge van een medische fout of misser volgt geen enkel nader onderzoek indien de 'behandelend arts' zonder beoordeling of onderzoek door een andere arts een A-verklaring van natuurlijk overlijden afgeeft. Zonder enig probleem kan de begrafenis of crematie daarna door de nabestaanden worden geregeld met de uitvaartondernemer. Sinds 1 januari 2010 mag de behandelend arts bij minderjarigen geen verklaring van overlijden meer afgeven zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer.
Op 6 juni 2009 trok dit de aandacht van de media en werd hier aandacht aan besteed door de televisie-rubriek NOVA:
De verschillen tussen vermijdbaarheid, verwijtbaarheid en strafbaarheid waren de KNMG in de reactie in juni 2009 geheel ontgaan. Intussen werden de cijfers in 2010 opnieuw bevestigd door het EMGO/NIVEL. Al of niet onbedoelde medische fouten of missers zijn bij uitstek voorbeelden van een niet-natuurlijke dood en worden door de WHO in de ICD-10 ook als zodanig gecodeerd. Het nader onderzoek zal zich richten op het al of niet 'lege artis' medisch handelen. Bij elk bedrijfsongeval waar een dodelijk slachtoffer valt vindt iedereen het volledig normaal dat nader onderzoek plaatsvindt naar de toedracht en de aansprakelijkheid. Door de Arbeidsinspectie. Waarom zou dit bij een medisch bedrijfsongeval anders moeten zijn? Is het niet vreemd dat een beroepsorganisatie vraagt om een terughoudend beleid? Een dodelijk en volkomen onbedoeld ongeval met een rechtsafslaande vrachtwagen die een fietser overrijdt of een ongeval met een defecte vorkheftruck op een bedrijventerrein wordt toch ook onderzocht? Niet om 'schuldigen' aan te wijzen (dat is voorbehouden aan de rechterlijke macht) maar uitsluitend ter waarheidsvinding.
Geschrokken reageerde de KNMG op de bovenstaande televisie-uitzending in 2009 met een verwijzing naar de eigen Handreiking lijkschouwing uit 2005. Van de betreffende Officier van Justitie uit het televisieprogramma van november 2009 werd sindsdien niets meer vernomen.....
De vraag in hoeverre, in welke mate en hoe beslissend een 'externe factor' heeft bijgedragen aan het overlijden is een juridische vraag naar de causaliteit. Die vraag wordt in de Nederlandse situatie niet beantwoord door de gemeentelijk lijkschouwer maar, als dit van belang is, door een nader onderzoek en evt. een gerechtelijke sectie. Een vermoeden van causaliteit is voldoende voor de gemeentelijk lijkschouwer om een zgn. art. 10 verklaring af te geven, niet het het bewijs van causaliteit - dat moet uitgezocht worden door de Inspectie. De artikel 10 verklaring heeft geen enkele strafvorderlijke relevantie in het juridisch proces en betekent niet dat er sprake is van 'schuldtoewijzing' (we leven niet in de USA).
Diegenen die menen dat elk 'lege artis' medisch handelen altijd, en dus automatisch, moet leiden tot de vaststelling dat er sprake is van een natuurlijk overlijden, wordt aangeraden de discussie uit de jaren tachtig van de vorige eeuw tussen Cremers, Enschedé en Leenen (zoals treffend beschreven in Hoofdstuk 4 van onderstaande dissertatie) nog eens zorgvuldig na te lezen.
Terug naar inhoudsoverzicht
Procedure 'Veilig melden'
In het kader van de toegenomen aandacht voor patiëntveiligheid wordt onder meer gepleit voor de introductie van systemen voor veilig (incident) melden. Dit houdt kort gezegd in dat hulpverleners in de eigen werkomgeving incidenten en (bijna)fouten kunnen melden, zonder bevreesd te hoeven zijn voor op het individu gerichte sancties. De gedachte hierachter is dat een systeem van veilig melden de bereidheid om incidenten en (bijna)fouten te melden en te bespreken verhoogt en dat daardoor gegevens beschikbaar komen die in belangrijke mate kunnen bijdragen aan de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid.
Het systeem van 'Veilig melden' kan natuurlijk geen alibi zijn om medische missers en vermijdbare complicaties aan de aandacht te onttrekken.
Het doel van de nieuwe regelingen voor veilig melden is het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Deze richten zich dan ook niet op fouten, maar op het veel bredere begrip 'incidenten'. Het gaat erom dat hulpverleners alles melden wat anders is gegaan dan de bedoeling was, ongeacht de vraag of het ging om een verwijtbare fout of een complicatie. Tot incidenten behoren gebeurtenissen met schadelijke gevolgen voor de patiënt, maar ook situaties die nog net op tijd ontdekt zijn en niet tot schade hebben geleid.
Om de patiëntveiligheid te verbeteren is het onder meer van belang incidenten te melden en te analyseren, en zo nodig naar aanleiding daarvan verbetermaatregelen te treffen. Een goede meldingsprocedure wordt gezien als een noodzakelijk onderdeel van een veiligheidsmanagementsysteem. Het melden van incidenten is niet nieuw. Al langere tijd bestaan in een aantal zorgsectoren FONA- en MIP-commissies. De effectiviteit van deze commissies op instellingsniveau is echter beperkt. Het accent verschuift naar decentrale meldingssystemen, d.w.z. systemen die worden toegepast op afdelingen van zorginstellingen. Om dergelijke meldingssystemen goed te laten functioneren moet aan een aantal randvoorwaarden worden voldaan.
Het meldingssysteem is bedoeld om op basis van een analyse van zoveel mogelijk incidenten de oorzaken van kwaliteitsproblemen op te sporen en te verhelpen. Vaak gaat het daarbij niet om individuele fouten, maar om het falen van organisatorische processen en systemen. Ervaringen uit andere landen en sectoren laten zien dat dergelijke meldingssystemen een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de algemene kwaliteit en veiligheid van de zorg. Of aan een incident een zodanige fout ten grondslag lag dat een individuele hulpverlener zich daarvoor dient te verantwoorden, is een vraag die bij de analyse van de melding niet aan de orde komt. Daarvoor bestaan andere procedures zoals het klachtrecht, tuchtrecht en functioneringsgesprekken.
Bron:
Uitgebreide informatie over het meldingssysteem is te vinden op:
Terug naar inhoudsoverzicht
Meldsysteem toch niet 'veilig'?
Eind december 2007 sommeerde de rechtbank in Zwolle-Lelystad het Zuiderzeeziekenhuis in Lelystad om de echtgenoot van een in het ziekenhuis overleden patiënte inzage te geven in de zogeheten MIP-onderzoeksgegevens: alle verslagen van de gesprekken die destijds met de artsen en verpleegkundigen waren gevoerd om te onderzoeken hoe het kwam dat de betrokken patiënte niet ontwaakte uit een narcose.
Eerder al had het ziekenhuis inzage geweigerd omdat dergelijke gegevens in principe vertrouwelijk zijn, juist ook om het artsen en verpleegkundigen mogelijk te maken veilig incidenten te melden en erover te praten. De inspectie deelde deze mening.
Formeel gesproken komt het veilig melden door de uitspraak niet in gevaar, aldus Molendijk et al. in een publicatie in Medisch Contact van 8 februari 2008. Immers, dat de rechter de echtgenoot gelijk gaf, kwam vooral doordat het ziekenhuis in dit geval geen goed patiëntendossier had bijgehouden. Ziekenhuizen die dat wél doen, hoeven dus niet bang te zijn. Toch kan de uitspraak volgens hen de indruk wekken dat de arts die in vertrouwen een incident meldt, ‘iets kan overkomen’. De uitspraak kan daardoor, gewild of niet, de meldingsbereidheid van artsen en verpleegkundigen doen afnemen. "De overheid moet wettelijk vastleggen dat incidentmeldingen, die gedaan zijn in het kader van de kwaliteitsbewaking, niet gebruikt mogen worden in juridische procedures", zo stelden de auteurs van bovenstaande publicatie.
Op 18 april 2008 ging de Inspecteur-generaal voor de gezondheidszorg tijdens de jaarvergadering van de Vereniging voor Gezondheidsrecht in op de ontstane commotie rond het Veilig Melden systeem: "De inspectie garandeert 100 procent dat zij geen gegevens op zal vragen uit het veilig melden systeem. Maar een calamiteit moet wel altijd worden gemeld bij de inspectie. Twee onderzoekslijnen dus: een intern onderzoek ten behoeve van de kwaliteitsverbetering én een onderzoek ten behoeve van de externe verantwoordingsplicht (met de mógelijkheid van maatregelen tegen de melder of andere betrokkenen)."
Tot zover het standpunt van de Inspectie.
Op 29 april 2008 liet de Minister van Volksgezondheid weten de wet niet aan te passen om de melder van een medisch incident te beschermen. De minister vindt dat de zorgbranche met het beleidsdocument Veilig Melden zelf al een ‘adequate regeling’ heeft getroffen.
Met de uitspraak van de Rechtbank Zwolle–Lelystad in december 2007 is volgens de minister een duidelijke jurisprudentie ontstaan.
(Bron: Zorgvisie.nl)
Terug naar inhoudsoverzicht
Risico’s medische technologie onderschat
Op 31 oktober 2008 publiceerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg in een persbericht het volgende:
Zorginstellingen en zorgverleners zijn zich veel te weinig bewust van de risico’s die medische technologie (apparatuur en hulpmiddelen) met zich meebrengt. Jaarlijks zijn er door toepassingsfouten tientallen sterfgevallen te betreuren. De patiëntveiligheid is onvoldoende gewaarborgd. Gebruikers mogen geavanceerde hulpmiddelen toepassen zonder dat ze hiervoor goed zijn opgeleid of een bekwaamheidstoets hoeven af te leggen. Ook gebrekkig onderhoud leidt tot incidenten met ernstige afloop. Dit concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in haar rapport Staat van de Gezondheidszorg ‘Risico’s van medische technologie onderschat’ dat vandaag is gepubliceerd.
Gerrit van der Wal, Inspecteur-generaal voor de Gezondheidzorg: “De gezondheidszorg wordt beter door de toespassing van nieuwe medische technologie maar is daar steeds afhankelijker van. De technologische ontwikkelingen gaan razendsnel. De kansen en risico’s zijn nog niet met elkaar in balans. Dat manifesteert zich vooral in de zorg, waar de risico’s op schade voor patiënten groot zijn. De gezondheidszorg moet zich bewust zijn van de risico’s en moet daarop inspelen. Patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat alle nieuwe technologiën in de zorg op een veilige manier worden toegepast.“
Uitgebreide informatie is te vinden in het:
Terug naar inhoudsoverzicht
De Kwaliteitswet zorginstellingen in artikel 4, lid 2:
Over de wijze waarop de gevolgen van de opgetreden calamiteit dienen te worden tegemoet getreden spreekt de wetgever zich slechts in algemene zin uit in artikel 5:
"In de praktijk komt dit erop neer dat de inspectie de melding ontvangt en contact opneemt met de instelling. Verzocht wordt onderzoek te doen naar de calamiteit, te rapporteren aan de inspectie en, indien nodig, een plan van aanpak op te stellen. De inspectie gaat er dan van uit dat het onderzoek niet wordt uitgevoerd door een MIP- commissie of in het systeem van veilig melden. In het veilig melden systeem wordt melding gedaan op de afdeling, of aan de centrale MIP commissie, waarna eveneens onderzoek wordt gedaan, met een geanonimiseerd rapport en aanbevelingen als resultaat."
Terug naar inhoudsoverzicht
In een reactie van de staatssecretaris voor Veiligheid en Justitie van 8 maart 2011 in antwoord op Kamervragen werd de procedure nog eens precies beschreven:
"Bij het overlijden van een minderjarige moet de behandelend arts sinds 1 januari 2010 vóór het afgeven van de verklaring van overlijden contact opnemen met de gemeentelijk lijkschouwer. Onder het regime van de oude wet moest de behandelend arts slechts contact opnemen met de lijkschouwer als hij twijfelde aan een natuurlijk overlijden. De behandelend arts moet de lijkschouwer in de huidige situatie informeren over zijn mening ten aanzien van de doodsoorzaak van de overleden minderjarige. Daarbij moet de gemeentelijk lijkschouwer nagaan of de overtuiging van de behandelend arts in deze overeind kan blijven. Bovendien zal de arts dan moeten aangeven op welke gronden hij tot zijn overtuiging is gekomen. De arts toetst zijn overtuiging aan hetgeen de gemeentelijk lijkschouwer opmerkt, zodat hij daarin wordt gesterkt dan wel tot het besluit komt dat het beter is de zaak over te dragen aan de gemeentelijk lijkschouwer. Indien de behandelend arts de overtuiging heeft dat het een natuurlijk overlijden betreft gelet op de voorliggende ziektegeschiedenis van de overleden minderjarige, geeft hij de verklaring van overlijden af, na contact met de lijkschouwer.
Indien de behandelend arts niet de overtuiging heeft dat het een natuurlijk overlijden betreft, zal de lijkschouwer na een schouw de verklaring van overlijden afgeven óf verslag uitbrengen aan de officier van justitie.
Hiermee is gewaarborgd dat de behandelend arts niet volledig zelfstandig kan concluderen tot de afgifte van een verklaring van overlijden. Het verplichte karakter van dit contact verlost de behandelend arts van het dilemma of hij al dan niet contact zal zoeken met de lijkschouwer."
Opm. FOMAT:
In artikel 7, eerste lid, van de Wlb. wordt overigens niet gesproken van 'behandelend arts' maar van 'hij die de schouwing heeft verricht'.
Zie hierover: Inspectie (IGZ) in 2004: 'Behandelend arts' in de Wet op de lijkbezorging
Het verdient aanbeveling om van dit overleg een aantekening in het medisch dossier op te nemen. Hoewel het in de praktijk zelden wordt gebruikt (telefonische melding voldoet ook aan het wettelijk voorschrift) heeft de wetgever voor het geval dat er sprake is van een niet-natuurlijk overlijden hier het volgende formulier voor vastgesteld: Uiteraard dienen ook de nabestaanden door de behandelend arts op passende wijze te worden ingelicht. Hierover nogmaals de Inspecteur-generaal in zijn hiervoor reeds vermelde toespraak van 18 april 2008:
"Uitgangspunt moet zijn dat de patiënt moet worden geïnformeerd over de feiten en omstandigheden van een ernstig incident als een calamiteit. Zo volledig en zo snel mogelijk. De informatie over de zorgverlening rondom de calamiteit moet worden opgenomen in het medisch dossier. Eveneens zo volledig mogelijk. Altijd!"
"Na toestemming van de patiënt of na afweging van de geldende belangen door de hulpverlener (veronderstelde toestemming) kan overeenkomstig de KNMG richtlijnen informatie aan derden worden verstrekt. Met name nabestaanden vragen informatie over een calamiteit om te weten wat er nou in de laatste uren echt is gebeurd, om bevestiging te krijgen dat de patiënt niet onnodig heeft geleden…en soms ook om te weten of er nu sprake is geweest van een fout van de betrokken hulpverleners. Een zoektocht naar “de waarheid”, de feiten!"
Tot zover het standpunt van de Inspecteur-generaal.
Het systeem "Veilig melden" speelt direct na overlijden (nog) geen rol. Na het informeren van de nabestaanden en de wettelijk voorgeschreven mededeling aan de gemeentelijk lijkschouwer is de taak van de behandelend arts bij het overlijdensgeval ten einde voor zover het de bepalingen betreft van de Wet op de lijkbezorging.
Terug naar inhoudsoverzicht
Met de afgifte van de zgn. art.10 verklaring ter kennisgeving aan de Officier van Justitie en de waarschuwing van de ambtenaar van de burgerlijke stand spreekt de gemeentelijk lijkschouwer geen enkel oordeel uit over het overlijdensgeval. Het is belangrijk zich te realiseren dat er geen verklaring of kennisgeving bestaat van niet-natuurlijk overlijden. De art.10 verklaring van de lijkschouwer zegt alleen maar dat er geen overtuiging bestaat over het feit dat het een natuurlijke dood betreft. Ook bij twijfel of onduidelijkheid dient door de gemeentelijk lijkschouwer een art. 10 verklaring afgegeven te worden. De forensisch arts is geen (buitengewoon) opsporingsambtenaar. Wat er verder gebeurt ná de melding aan de Officier van Justitie valt niet meer onder de verantwoordelijkheid of competentie van de gemeentelijk lijkschouwer.
De wet kent geen enkele bepaling die voorschrijft dat de gemeentelijk lijkschouwer bij enig nader onderzoek dient te worden betrokken of dat opsporingsinstanties (politie, recherche) dienen te worden ingeschakeld. Met uitsluiting van zéér utzonderlijke situaties kan een ziekenhuisafdeling in redelijkheid ook niet worden aangemerkt als een PD (plaats delict) die met de bekende wit-rode linten zou dienen te worden afgeschermd. Het ter plaatse verschijnen van geuniformeerde opsporingsambtenaren moet gezien de onrust die dit binnen de instelling veroorzaakt als uiterst ongewenst c.q. disproportioneel machtsvertoon te worden gekenschetst.
Ter illustratie van de problematiek de volgende casus:
Terug naar inhoudsoverzicht
Aangezien het OM of de politie niet beschikt over de expertise om de melding te kunnen beoordelen zal de Inspectie voor de Gezondheidszorg moeten worden ingeschakeld. Op het moment dat de dood wordt vastgesteld treden automatisch de bepalingen van de Wet op de lijkbezorging in werking. Artitkel 76, lid 1 van de Wet op de lijkbezorging luidt:
Terug naar inhoudsoverzicht
Het is de verantwoordelijkheid van de Inspectie, waar nodig in samenwerking met het OM, om te onderzoeken of er bij het gemelde voorval of incident sprake is van vermijdbare, verwijtbare of zelfs strafbare omstandigheden. De Inspecteur-generaal hierover aan het woord in zijn toespraak van 18 april 2008:
"In het algemeen geven instellingen en patiënten informatie (desgevraagd) aan de inspectie zodat wij onze rol als toezichthouder kunnen waarmaken. Op grond van de Algemene wet bestuursrecht kunnen wij ook informatie vórderen. Strikt juridisch zal de hulpverlener óók ten aanzien van de inspectie een afweging moeten maken bij verstrekking van medische gegevens van patiënten. Indien de patiënt melder is, of toestemming geeft, is dat geen enkel probleem. Indien de patiënt is overleden, is toestemming niet meer te geven. ..... In de praktijk stelt de hulpverlener/instelling zich naar de inspectie doorgaans toetsbaar op en ontvangt de inspectie de gegevens."
Zonder de voorafgaande toestemming van de patiënt bestond tot 29 mei 2010 geen wettelijke grondslag die de Inspectie de mogelijkheid verschafte tot inzage in medische dossiers. De Inspectie was daarmee volledig aangewezen op de inlichtingen die de instelling verstrekte m.b.t. het overlijdensgeval.
Wetgeving over de uitbreiding van de bevoegdheden van de Inspectie werd op 14 mei 2008 in plenaire vergadering door de Tweede Kamer behandeld.
Op 20 mei 2008 werd door de Minister in een Nota van wijziging op het wetsvoorstel het volgende voorgesteld:
"Voor zover de betrokken beroepsbeoefenaar uit hoofde van zijn beroep tot geheimhouding van het dossier verplicht is, geldt gelijke verplichting voor de betrokken ambtenaar."
In de Toelichting bij de Nota schreef de Minister:
"Deze aanvulling houdt in dat de inspecteur van de IGZ die bij de inzage in dossiers zonder toestemming van de patiënt stuit op andere overtredingen dan die waarop zijn toezicht is gericht, verplicht is tot geheimhouding daarvan. Die plicht tot geheimhouding strekt zich tot dezelfde informatie uit als waarop de geheimhoudingsverplichting van de medisch beroepsbeoefenaar betrekking heeft."
Het wetsvoorstel "Uitbreiding van de bestuurlijke handhavingsinstrumenten in de wetgeving op het gebied van de volksgezondheid" (nummer 31 122) werd bij stemming op 22 mei 2008 door de Tweede Kamer aangenomen (Handelingen 87-6156).
Op 12 februari 2010 stuurde de Minister opnieuw een aanvullende toelichting aan de Eerste Kamer na de plenaire beraadslagingen. Het wetsvoorstel werd op 13 april 2010 zonder stemming door de Eerste Kamer aanvaard.
Terug naar inhoudsoverzicht
Hetgeen geldt voor 'overlevenden' van een medische fout geldt mutatis mutandis ook voor de nabestaanden. Op 19 mei 2008 verscheen over deze problematiek een publicatie van de Stichting De Ombudsman:
Op 9 september 2008 reageerde de Minister van Justitie op dit rapport in een brief aan de Tweede Kamer:
Overigens bestaat volgens artikel 73 van de Wet op de lijkbezorging ook de mogelijkheid dat een gerechtelijke obductie kan worden gelast door de betrokken hoofdinspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid of op verzoek van de voorzitter van de Onderzoeksraad voor veiligheid.
Op 23 mei 2008 heeft de ministerraad besloten dat het recht op informatie over fouten die merkbare gevolgen hebben voor de cliënt in de wet moeten worden vastgelegd. Hierdoor kunnen aansprakelijkheidsverzekeraars geen beperkingen opleggen in de polisvoorwaarden.
Ook komt er een laagdrempelige en onpartijdige commissie buiten de zorginstelling die uitspraak kan doen over de toepassing van cliëntenrechten. De rechtspositie van de cliënt wordt hierdoor sterker.
Het kabinet vroeg eind 2008 advies aan de Raad van State over een wetsvoorstel waarin de rechten in onderlinge samenhang worden vastgelegd. Het wetsvoorstel is na advies van de Raad van State ingediend bij de Tweede Kamer.
Terug naar inhoudsoverzicht
De gemeentelijk lijkschouwer spreekt, buiten een (on)gevraagd advies op de wettelijk voorgeschreven Art. 10 verklaring, geen enkel oordeel uit over de 'strafvorderlijke relevantie' en is niet bij dit nader onderzoek betrokken.
Terug naar inhoudsoverzicht
Tot slot:
De informatie op deze webpagina wordt voortdurend aangepast en aangevuld naar aanleiding van opmerkingen, correcties, suggesties voor verbetering, etc.
Als u ook een bijdrage wilt leveren of wat mist: laat het ons dan weten via
forum@fomat.nl.
Indien een patiënt overlijdt als gevolg van een (al of niet vermeende) medische fout of misser, een 'medisch bedrijfsongeval' of een onvoorziene dodelijke complicatie is sprake van twijfel aan een natuurlijk overlijden. In de praktijk kan dit een precaire en verwarrende situatie opleveren, met name voor de behandelend arts tegenover de nabestaanden van de overledene. Onderstaande informatie zal de komende tijd worden uitgebreid.
Overlijden na medisch handelen
Overzicht inhoud
- Inleiding
- Natuurlijk en niet-natuurlijk overlijden
- Ziekenhuizen overtreden vaak de wet
- Procedure 'Veilig melden'
- Meldsysteem toch niet 'veilig'?
- Risico’s medische technologie onderschat
- Wettelijk kader
- Positie van behandelend arts
- Positie van gemeentelijk lijkschouwer
- Positie van de Officier van Jusititie
- Positie van de Inspectie
- Obductie noodzakelijk?
- Conclusie
Inleiding
De Wet op de lijkbezorging bepaalt in artikel 7, eerste lid, dat een verklaring van overlijden door "hij die de lijkschouwing heeft verricht" kan worden afgegeven indien de overtuiging bestaat dat het overlijden het gevolg is van een natuurlijke oorzaak. Indien deze arts meent niet tot de afgifte van een verklaring van overlijden te kunnen overgaan dient onverwijld de gemeentelijk lijkschouwer hiervan mededeling te worden gedaan zoals is bepaald in artikel 7, derde lid. Indien er sprake is van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding dient eveneens de gemeentelijk lijkschouwer hiervan melding te worden gedaan zoals bepaald in artikel 7, tweede lid.Overlijden als gevolg van medisch handelen kan vrijwel altijd opgevat worden als een onbedoeld gevolg van de poging(en) om ziekte te genezen c.q. het verloop van ziekte te beïnvloeden. We spreken dan van 'lege artis' medisch handelen. Hoewel dit niet expliciet in de wet is vastgelegd wordt in de praktijk overlijden als gevolg of als complicatie van 'lege artis' uitgevoerd medisch handelen eveneens opgevat als een natuurlijk overlijden.
In de Nederlandse situatie legt de wetgever de bijzondere verantwoordelijkheid voor de beoordeling of er sprake is van 'lege artis' medisch handelen of dat medisch falen of een onvoorziene complicatie bij het overlijden een rol heeft gespeeld bij de arts zelf (die de lijkschouw verricht) zonder dat een tweede onafhankelijk arts hierover een (mede)oordeel uitspreekt. De grens tussen een onverwachte en onvoorziene complicatie en een 'medische fout of misser' is vaak niet duidelijk te trekken en omvat een groot 'grijs' gebied. Sinds 1 januari 2010 mag de behandelend arts bij minderjarigen geen verklaring van overlijden meer afgeven zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer.
Overlijden als gevolg, of mede als gevolg, van mogelijk onjuist of niet 'lege artis' medisch handelen komt uitsluitend onder de aandacht van de gemeentelijk lijkschouwer bij toeval (in het kader van een lijkschouw waar geen behandelend arts beschikbaar is) of door een melding van de behandelend arts zelf.
Natuurlijk en niet-natuurlijk overlijden
In de praktijk blijken nogal eens misverstanden te bestaan over het onderscheid en het spraakgebruik rondom de beide begrippen. Belangrijk is om te onderkennen dat dit onderscheid niet zozeer feitelijk van belang is maar uitsluitend een zeer beperkt juridisch doel dient omdat de toepassing van wettelijke voorschriften uit de Wet op de lijkbezorging daarmee wordt vastgelegd. De achterliggende gedachte van de wetgever is dat geen begraving of verbranding van een overledene kan/mag plaatsvinden zonder dat het aspect van strafbaarheid en aansprakelijkheid in relatie tot het overlijden onderzocht of opgehelderd is. Een centrale rol is hierbij weggelegd voor de Officier van Justitie (OvJ) die binnen de rechtsstaat verantwoordelijk is voor opsporing en vervolging van strafbare feiten.
De thans gangbare omschrijving van de beide begrippen luidt:
"Natuurlijk overlijden is overlijden door spontane ziekte of ouderdom, inclusief een complicatie van een 'lege artis' uitgevoerde medische behandeling."
"Niet-natuurlijk overlijden is ieder overlijden dat (mede) het gevolg is van uitwendig (fysisch of chemisch) geweld, ook wanneer dit niet door menselijk toedoen is veroorzaakt, alsmede overlijden waarbij sprake is van opzet of schuld (van de overledene zelf of anderen)."
Een voor medici herkenbaar en inzichtelijk voorbeeld hiervan is de onvoorziene en onverwachte anafylactische reactie die de dood tot gevolg heeft na het volkomen 'lege artis' toedienen van een medicament (*). De bewering dat er dan sprake is van dood door ziekte (bijv. de pneumonie waarvoor de behandeling werd gestart) en 'dus' van een natuurlijk overlijden is niet alleen merkwaardig maar in feite gewoon valsheid in geschrifte (**). Er is onmiskenbaar sprake van een externe factor die leidt tot het (voortijdig) overlijden, dus volgens de wet een niet-natuurlijke dood, maar het is maar helemaal de vraag of hier sprake is of kan zijn van enige strafvorderlijke relevantie. Op zijn hoogst is sprake van een onvoorziene en ongelukkige samenloop van omstandigheden, en een ernstige dodelijke bijwerking (***) van het medicament, maar geen enkel weldenkend mens zal willen beweren dat hier 'iets of iemand' voor 'bechuldigd' of 'vervolgd' moet worden.
Nog merkwaardiger is het om dan als primaire doodsoorzaak op de B-verklaring (zie hieronder) in te vullen dat de patient is overleden aan de 'gevolgen' van het longcarcinoom waarvoor hij/zij 'lege artis' werd behandeld met het medicament voor een obstructiepneumonie die is ontstaan door de bronhusvernauwing die is opgetreden door de tumor. Dat is, en dat is duidelijk voor elke medicus, feitelijke wetenschappelijke falsificatie en het verstrekken van onjuiste gegevens. En dan is langzaamaan natuurlijk wel sprake van enige, en wel degelijk ook strafvorderlijke (!), importantie.
( *) ICD-10 code: T88.6 (wordt door CBS in NL gecodeerd in groep: ICD-10: Y40-Y59)
( **) Zie hierover: Wetboek van Strafrecht: artikel 228
(***) Melding bijwerkingen van geneesmiddelen
Voor de duidelijkheid en ter geruststelling:
De gemeentelijk lijkschouwer is geen 'medisch-juridische boeman', is niet in dienst van het OM of de politie, heeft (ook) een medisch beroepsgeheim en wordt betaald door Burgemeester en Wethouders.
Medisch handelen leidt uiterst zelden tot strafbaar handelen, maar kan wel degelijk leiden tot een 'niet-natuurlijk' overlijden.
Bij overlijden ten gevolge van een vermijdbare of verwijtbare omstandigheid speelt uiteraard de civiel-rechtelijke wettelijke aansprakelijkheid c.q. de beoordeling daarvan wel een rol. Lijkschouwing vindt niet plaats om de dood vast te stellen, maar om de aard van het overlijden vast te stellen en, indien er sprake is van een natuurlijk overlijden, een verklaring van overlijden (A-verklaring) af te geven. Deze verklaring van overlijden is noodzakelijk voor de nabestaanden om daarmee een verlof tot begraving of verbranding van het stoffelijk overschot te verkrijgen van de ambtenaar van de burgerlijke stand van de gemeente van overlijden die een akte van overlijden opstelt. Enige bemoeienis van Politie of Justitie is bij afgifte van een A-verklaring niet noodzakelijk. Sinds 1 januari 2010 mag de behandelend arts bij minderjarigen geen verklaring van overlijden meer afgeven zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer. Het verdient aanbeveling om dit overleg aan te tekenen in het medisch dossier. Ook de gemeentelijk lijkschouwer kan na onderzoek besluiten dat sprake is, c.q. moet zijn, van een natuurlijke dood en een (vergelijkbare) A-verklaring afgeven. In dat geval blijft contact met de Officier van Justitie geheel achterwege.
De opgave van de doodsoorzaak staat bekend als de zgn. B-verklaring. De wetgever gaat er van uit dat de 'arts die de lijkschouw verricht' tot een betrouwbare inschatting zal kunnen komen over de doodsoorzaak van zijn eigen patiënt. Nederland kent tot op heden geen enkel wettelijk voorschrift om de doodsoorzaak door een sectie (obductie) vast te stellen (gebrek aan obductie-capaciteit, respect voor privacy). De doodsoorzaak is zelden alleen af te leiden uit verschijnselen die aan het stoffelijk overschot kunnen worden waargenomen. Vaak is hiervoor veel uitgebreidere informatie nodig (o.a. medisch dossier, kennis van de omstandigheden en achtergronden, een obductie, etc).
"De gemeentelijk lijkschouwer maakt geen onderscheid tussen wel of niet strafbare feiten; dat oordeel is aan justitie. De gemeentelijk lijkschouwer maakt slechts onderscheid tussen een natuurlijke en een niet-natuurlijke dood. Veel gevallen van niet-natuurlijke dood (ongeval, suïcide) leveren geen strafbare feiten op."
(Bron: Das et al. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:838-9)
Uit de Memorie van antwoord van 15 mei 2009, pag4/5, bij Wetsvoorstel 30696:
-
”De aanvraag van de KNMG voor het ontwikkelen van een multidisciplinaire richtlijn inzake
samenwerking bij de lijkschouw is door ZonMw in juni 2008 conform de geldende
procedures beoordeeld om te bezien of deze in aanmerking komt voor subsidie binnen het
programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg. De aanvraag is afgewezen omdat de
kwaliteit van de aanvraag tekort schoot. Alle betrokken partijen zijn er echter van
overtuigd dat deze richtlijn er moet komen. In een gezamenlijk overleg op 30 oktober
2008 zijn er nadere afspraken gemaakt over de inhoud van deze te ontwerpen richtlijn.
Daarbij heeft men besloten dat er eerst een knelpuntenanalyse moet komen. Het
Nederlandse Huisartsen Genootschap gaat het voortouw nemen bij het opstellen van een
nieuwe aanvraag. Tevens is besloten om een projectgroep in het leven te roepen,
bestaande uit diverse disciplines, die zich gaat verdiepen in de juridische en ethische
aspecten, het realiseren van draagvlak, de verspreiding van informatie en de
implementatie.”
- Project: Samenwerkingsrichtlijn Lijkschouw in ontwikkeling sinds 1 april 2009 (ZonMw)
Zou intussen na twee jaar zijn afgerond.
Van een consensus over deze richtlijn blijkt volgens de nieuwsbrief van het FMG van 27 oktober 2011 echter geen sprake te zijn. -
Implementatietraject Richtlijn Lijkschouw voor behandelend artsen (ZonMw)
Sinds 15 augustus 2011: voortgang of afronding nog niet bekend
Waar de ophef over niet ontdekte 'gifmoorden' vandaan komt is onduidelijk.
De Minister van Justitie in antwoord op Kamervragen op 19 mei 2011:
-
"Het is voor mij niet mogelijk om vast te stellen hoe vaak ten onrechte een verklaring van overlijden ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is afgegeven. Welk aantal eventueel had dienen te leiden tot een strafrechtelijk onderzoek, kan ik dan ook niet vaststellen. Mijn ambtgenote van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft mij laten weten dat er voorlopig geen onderzoek zal worden gedaan naar de omgang met verdachte sterfgevallen door artsen."
"Om de kwaliteit van de lijkschouw in Nederland te verbeteren heeft de minister van VWS medische beroepsorganisaties verzocht een richtlijn op te stellen met betrekking tot de werkwijze rondom lijkschouw. Die richtlijn zou onzorgvuldigheden bij het vaststellen van de aard van overlijden bij volwassenen moeten voorkomen. Inmiddels is onder leiding van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) een dergelijke richtlijn in de maak. Deze richtlijn wordt via samenwerking tussen huisartsen, specialisten onder wie specialisten ouderengeneeskunde alsmede forensisch artsen en vertegenwoordigers van de KNMG tot stand gebracht. De richtlijn beoogt onder meer duidelijkheid te scheppen voor artsen bij het verrichten van de lijkschouw."
Ziekenhuizen overtreden vaak de wet
Het moedwillig verstrekken van onjuiste gegevens omtrent de aard van het overlijden (natuurlijke of niet-natuurlijke dood) en/of de doodsoorzaak is strafbaar gesteld: Indien een patiënt overlijdt ten gevolge van een medische fout of misser volgt geen enkel nader onderzoek indien de 'behandelend arts' zonder beoordeling of onderzoek door een andere arts een A-verklaring van natuurlijk overlijden afgeeft. Zonder enig probleem kan de begrafenis of crematie daarna door de nabestaanden worden geregeld met de uitvaartondernemer. Sinds 1 januari 2010 mag de behandelend arts bij minderjarigen geen verklaring van overlijden meer afgeven zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer.
Op 6 juni 2009 trok dit de aandacht van de media en werd hier aandacht aan besteed door de televisie-rubriek NOVA:
-
HILVERSUM (ANP)
Ziekenhuizen moeten veel vaker gevallen van een niet-natuurlijke dood melden. Daarvoor heeft officier van justitie Marjolein van Eijkelen zaterdag gepleit in het televisieprogramma NOVA. Volgens haar hebben ziekenhuizen vorig jaar in Nederland ongeveer honderd niet-natuurlijke sterfgevallen gemeld, maar dat hadden er volgens haar zo'n 1700 moeten zijn. Ze beroept zich op rapporten uit 2007, gemaakt door medisch specialisten, waaruit blijkt dat er elk jaar 1735 vermijdbare sterfgevallen zijn in Nederlandse ziekenhuizen. Zij vindt dat al die gevallen via een lijkschouwer hadden moeten worden onderzocht.
Opm. FOMAT: Deze cijfers werden opnieuw bevestigd in 2010 (zie hieronder).
De artsenorganisatie KNMG is het niet met de officier van justitie eens. De organisatie vindt dat alleen gevallen onderzocht moeten worden waarbij de verdenking bestaat van moord, doodslag, mishandeling of dood door schuld. Onbedoelde medische fouten horen daar niet bij, aldus de KNMG. Als het zo is dat de jarenlange interpretatie van het begrip niet-natuurlijke dood is veranderd, dan had het Openbaar Ministerie dat moeten aankondigen, zegt de KNMG.
- Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen (rapport EMGO/NIVEL in pdf)
- 6 juni 2009: Tientallen ziekenhuizen overtreden de wet (TV-uitzending NOVA)
- 11 juni 2009: Melding niet-natuurlijke dood door ziekenhuizen (Kamervragen)
- 25 november 2010: Potentieel vermijdbare schade bij ziekenhuispatiënten nog niet gedaald (EMGO/NIVEL)
De verschillen tussen vermijdbaarheid, verwijtbaarheid en strafbaarheid waren de KNMG in de reactie in juni 2009 geheel ontgaan. Intussen werden de cijfers in 2010 opnieuw bevestigd door het EMGO/NIVEL. Al of niet onbedoelde medische fouten of missers zijn bij uitstek voorbeelden van een niet-natuurlijke dood en worden door de WHO in de ICD-10 ook als zodanig gecodeerd. Het nader onderzoek zal zich richten op het al of niet 'lege artis' medisch handelen. Bij elk bedrijfsongeval waar een dodelijk slachtoffer valt vindt iedereen het volledig normaal dat nader onderzoek plaatsvindt naar de toedracht en de aansprakelijkheid. Door de Arbeidsinspectie. Waarom zou dit bij een medisch bedrijfsongeval anders moeten zijn? Is het niet vreemd dat een beroepsorganisatie vraagt om een terughoudend beleid? Een dodelijk en volkomen onbedoeld ongeval met een rechtsafslaande vrachtwagen die een fietser overrijdt of een ongeval met een defecte vorkheftruck op een bedrijventerrein wordt toch ook onderzocht? Niet om 'schuldigen' aan te wijzen (dat is voorbehouden aan de rechterlijke macht) maar uitsluitend ter waarheidsvinding.
Geschrokken reageerde de KNMG op de bovenstaande televisie-uitzending in 2009 met een verwijzing naar de eigen Handreiking lijkschouwing uit 2005. Van de betreffende Officier van Justitie uit het televisieprogramma van november 2009 werd sindsdien niets meer vernomen.....
De vraag in hoeverre, in welke mate en hoe beslissend een 'externe factor' heeft bijgedragen aan het overlijden is een juridische vraag naar de causaliteit. Die vraag wordt in de Nederlandse situatie niet beantwoord door de gemeentelijk lijkschouwer maar, als dit van belang is, door een nader onderzoek en evt. een gerechtelijke sectie. Een vermoeden van causaliteit is voldoende voor de gemeentelijk lijkschouwer om een zgn. art. 10 verklaring af te geven, niet het het bewijs van causaliteit - dat moet uitgezocht worden door de Inspectie. De artikel 10 verklaring heeft geen enkele strafvorderlijke relevantie in het juridisch proces en betekent niet dat er sprake is van 'schuldtoewijzing' (we leven niet in de USA).
Diegenen die menen dat elk 'lege artis' medisch handelen altijd, en dus automatisch, moet leiden tot de vaststelling dat er sprake is van een natuurlijk overlijden, wordt aangeraden de discussie uit de jaren tachtig van de vorige eeuw tussen Cremers, Enschedé en Leenen (zoals treffend beschreven in Hoofdstuk 4 van onderstaande dissertatie) nog eens zorgvuldig na te lezen.
- Grensgeschillen: een rechtssociologisch onderzoek naar het classificeren van euthanasie en ander medisch handelen rond het levenseinde.
(Dissertatie RUG)
Procedure 'Veilig melden'
In het kader van de toegenomen aandacht voor patiëntveiligheid wordt onder meer gepleit voor de introductie van systemen voor veilig (incident) melden. Dit houdt kort gezegd in dat hulpverleners in de eigen werkomgeving incidenten en (bijna)fouten kunnen melden, zonder bevreesd te hoeven zijn voor op het individu gerichte sancties. De gedachte hierachter is dat een systeem van veilig melden de bereidheid om incidenten en (bijna)fouten te melden en te bespreken verhoogt en dat daardoor gegevens beschikbaar komen die in belangrijke mate kunnen bijdragen aan de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid.
Het systeem van 'Veilig melden' kan natuurlijk geen alibi zijn om medische missers en vermijdbare complicaties aan de aandacht te onttrekken.
-
Aanwijzing feitenonderzoek/strafrechtelijk onderzoek en vervolging in medische zaken
Géén strafrechtelijke immuniteit door 'Velig melden' - 2 juli 2011- Inspectie Gezondheidszorg vleugellam (radio-uitzending Argos)
Vreemde ontwikkelingen na ernstige complicatie bij medisch handelen - 5 juli 2011: Reactie van de Inspectie - organisatorische problemen?
Oorzaak/gevolg relatie zou niet duidelijk zijn -
15 december 2011: Gebrek aan professionaliteit bij IGZ
Schokkend rapport van Nationale Ombudsman
Het 'veilig melden' systeem lijkt de waarheidsvinding te blokkeren (?) - Reactie IGZ op rapport Nationale Ombudsman
Het doel van de nieuwe regelingen voor veilig melden is het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Deze richten zich dan ook niet op fouten, maar op het veel bredere begrip 'incidenten'. Het gaat erom dat hulpverleners alles melden wat anders is gegaan dan de bedoeling was, ongeacht de vraag of het ging om een verwijtbare fout of een complicatie. Tot incidenten behoren gebeurtenissen met schadelijke gevolgen voor de patiënt, maar ook situaties die nog net op tijd ontdekt zijn en niet tot schade hebben geleid.
Om de patiëntveiligheid te verbeteren is het onder meer van belang incidenten te melden en te analyseren, en zo nodig naar aanleiding daarvan verbetermaatregelen te treffen. Een goede meldingsprocedure wordt gezien als een noodzakelijk onderdeel van een veiligheidsmanagementsysteem. Het melden van incidenten is niet nieuw. Al langere tijd bestaan in een aantal zorgsectoren FONA- en MIP-commissies. De effectiviteit van deze commissies op instellingsniveau is echter beperkt. Het accent verschuift naar decentrale meldingssystemen, d.w.z. systemen die worden toegepast op afdelingen van zorginstellingen. Om dergelijke meldingssystemen goed te laten functioneren moet aan een aantal randvoorwaarden worden voldaan.
Het meldingssysteem is bedoeld om op basis van een analyse van zoveel mogelijk incidenten de oorzaken van kwaliteitsproblemen op te sporen en te verhelpen. Vaak gaat het daarbij niet om individuele fouten, maar om het falen van organisatorische processen en systemen. Ervaringen uit andere landen en sectoren laten zien dat dergelijke meldingssystemen een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de algemene kwaliteit en veiligheid van de zorg. Of aan een incident een zodanige fout ten grondslag lag dat een individuele hulpverlener zich daarvoor dient te verantwoorden, is een vraag die bij de analyse van de melding niet aan de orde komt. Daarvoor bestaan andere procedures zoals het klachtrecht, tuchtrecht en functioneringsgesprekken.
Bron:
J. Legemaate (hoogleraar gezondheidsrecht, Vrije Universiteit en juridisch adviseur bij de KNMG.
In : Trouw, de Verdieping 12 februari 2007
Medische fouten / Melding is geen vrijbrief voor fouten van arts (opinie)
Uitgebreide informatie over het meldingssysteem is te vinden op:
- Website Veilig Melden Systeem: VMSZorg
- 8 juli 2010: Ziekenhuizen boeken voortgang (IGZ)
- Patiëntveiligheid IGZ)
- Systematisch Leren van Incidenten in de Zorg (LIZ)
Meldsysteem toch niet 'veilig'?
Eind december 2007 sommeerde de rechtbank in Zwolle-Lelystad het Zuiderzeeziekenhuis in Lelystad om de echtgenoot van een in het ziekenhuis overleden patiënte inzage te geven in de zogeheten MIP-onderzoeksgegevens: alle verslagen van de gesprekken die destijds met de artsen en verpleegkundigen waren gevoerd om te onderzoeken hoe het kwam dat de betrokken patiënte niet ontwaakte uit een narcose.
Eerder al had het ziekenhuis inzage geweigerd omdat dergelijke gegevens in principe vertrouwelijk zijn, juist ook om het artsen en verpleegkundigen mogelijk te maken veilig incidenten te melden en erover te praten. De inspectie deelde deze mening.
Formeel gesproken komt het veilig melden door de uitspraak niet in gevaar, aldus Molendijk et al. in een publicatie in Medisch Contact van 8 februari 2008. Immers, dat de rechter de echtgenoot gelijk gaf, kwam vooral doordat het ziekenhuis in dit geval geen goed patiëntendossier had bijgehouden. Ziekenhuizen die dat wél doen, hoeven dus niet bang te zijn. Toch kan de uitspraak volgens hen de indruk wekken dat de arts die in vertrouwen een incident meldt, ‘iets kan overkomen’. De uitspraak kan daardoor, gewild of niet, de meldingsbereidheid van artsen en verpleegkundigen doen afnemen. "De overheid moet wettelijk vastleggen dat incidentmeldingen, die gedaan zijn in het kader van de kwaliteitsbewaking, niet gebruikt mogen worden in juridische procedures", zo stelden de auteurs van bovenstaande publicatie.
Op 18 april 2008 ging de Inspecteur-generaal voor de gezondheidszorg tijdens de jaarvergadering van de Vereniging voor Gezondheidsrecht in op de ontstane commotie rond het Veilig Melden systeem: "De inspectie garandeert 100 procent dat zij geen gegevens op zal vragen uit het veilig melden systeem. Maar een calamiteit moet wel altijd worden gemeld bij de inspectie. Twee onderzoekslijnen dus: een intern onderzoek ten behoeve van de kwaliteitsverbetering én een onderzoek ten behoeve van de externe verantwoordingsplicht (met de mógelijkheid van maatregelen tegen de melder of andere betrokkenen)."
Tot zover het standpunt van de Inspectie.
Op 29 april 2008 liet de Minister van Volksgezondheid weten de wet niet aan te passen om de melder van een medisch incident te beschermen. De minister vindt dat de zorgbranche met het beleidsdocument Veilig Melden zelf al een ‘adequate regeling’ heeft getroffen.
Met de uitspraak van de Rechtbank Zwolle–Lelystad in december 2007 is volgens de minister een duidelijke jurisprudentie ontstaan.
(Bron: Zorgvisie.nl)
- 15 september 2010: 'Veilig melden op de tocht' (KNMG)
-
1 november 2010: Aanwijzing feitenonderzoek/strafrechtelijk onderzoek en vervolging in medische zaken
Volgens OM géén strafrechtelijke immuniteit door 'Velig melden'
Risico’s medische technologie onderschat
Op 31 oktober 2008 publiceerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg in een persbericht het volgende:
Zorginstellingen en zorgverleners zijn zich veel te weinig bewust van de risico’s die medische technologie (apparatuur en hulpmiddelen) met zich meebrengt. Jaarlijks zijn er door toepassingsfouten tientallen sterfgevallen te betreuren. De patiëntveiligheid is onvoldoende gewaarborgd. Gebruikers mogen geavanceerde hulpmiddelen toepassen zonder dat ze hiervoor goed zijn opgeleid of een bekwaamheidstoets hoeven af te leggen. Ook gebrekkig onderhoud leidt tot incidenten met ernstige afloop. Dit concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in haar rapport Staat van de Gezondheidszorg ‘Risico’s van medische technologie onderschat’ dat vandaag is gepubliceerd.
Gerrit van der Wal, Inspecteur-generaal voor de Gezondheidzorg: “De gezondheidszorg wordt beter door de toespassing van nieuwe medische technologie maar is daar steeds afhankelijker van. De technologische ontwikkelingen gaan razendsnel. De kansen en risico’s zijn nog niet met elkaar in balans. Dat manifesteert zich vooral in de zorg, waar de risico’s op schade voor patiënten groot zijn. De gezondheidszorg moet zich bewust zijn van de risico’s en moet daarop inspelen. Patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat alle nieuwe technologiën in de zorg op een veilige manier worden toegepast.“
Uitgebreide informatie is te vinden in het:
- Rapport: De Staat van de Gezondheidszorg
- 30 september 2010: Medicatieveiligheid moet fors verbeteren (IGZ)
- 11 november 2010: Sterfte rond operatie kan veel lager VK)
Wettelijk kader
Indien een patiënt onverwacht en onvoorzien overlijdt en de arts die de lijkschouw verricht meent dat evt. niet 'lege artis' medisch handelen of een medische fout of 'misser' hierbij een rol heeft gespeeld is de Kwaliteitswet zorginstellingen van belang. De gang van zaken dient gekwalificeerd te worden als een calamiteit.De Kwaliteitswet zorginstellingen in artikel 4, lid 2:
"Onder calamiteit wordt verstaan een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid."
Ingevolge de bepalingen in de Kwaliteitswet zorginstellingen dient de instelling er onverwijld zorg voor te dragen dat een melding plaatsvindt bij de met het toezicht belaste ambtenaren van het het staatstoezicht op de volksgezondheid. Dit is vastgelegd in artikel 4a en artikel 8 van de Kwaliteitswet zorginstellingen.Over de wijze waarop de gevolgen van de opgetreden calamiteit dienen te worden tegemoet getreden spreekt de wetgever zich slechts in algemene zin uit in artikel 5:
"De zorgaanbieder legt jaarlijks vóór 1 juni per instelling een verslag ter openbare inzage, waarin hij verantwoording aflegt van het beleid dat hij in het afgelopen kalenderjaar heeft gevoerd ter uitvoering van de artikelen 2, 3 en 4 en van de kwaliteit van de zorg die hij in dat jaar heeft verleend."
Nogmaals de Inspecteur-generaal in zijn hiervoor reeds vermelde toespraak van 18 april 2008:"In de praktijk komt dit erop neer dat de inspectie de melding ontvangt en contact opneemt met de instelling. Verzocht wordt onderzoek te doen naar de calamiteit, te rapporteren aan de inspectie en, indien nodig, een plan van aanpak op te stellen. De inspectie gaat er dan van uit dat het onderzoek niet wordt uitgevoerd door een MIP- commissie of in het systeem van veilig melden. In het veilig melden systeem wordt melding gedaan op de afdeling, of aan de centrale MIP commissie, waarna eveneens onderzoek wordt gedaan, met een geanonimiseerd rapport en aanbevelingen als resultaat."
Positie van behandelend arts
De behandelend arts heeft, indien er sprake is van een medische fout of 'misser' volgens de wet geen mogelijkheid om een verklaring van natuurlijk overlijden af te geven en dient onverwijld het Bestuur van de instelling in te lichten, die de Inspectie zal moeten inlichten. Tevens zal de arts die de lijkschouw verricht volgens de Wet op de lijkbezorging de gemeentelijk lijkschouwer in kennis moeten stellen dat een verklaring van overlijden niet kan worden afgegeven. Sinds 1 januari 2010 mag de behandelend arts bij minderjarigen geen verklaring van overlijden meer afgeven zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer.In een reactie van de staatssecretaris voor Veiligheid en Justitie van 8 maart 2011 in antwoord op Kamervragen werd de procedure nog eens precies beschreven:
"Bij het overlijden van een minderjarige moet de behandelend arts sinds 1 januari 2010 vóór het afgeven van de verklaring van overlijden contact opnemen met de gemeentelijk lijkschouwer. Onder het regime van de oude wet moest de behandelend arts slechts contact opnemen met de lijkschouwer als hij twijfelde aan een natuurlijk overlijden. De behandelend arts moet de lijkschouwer in de huidige situatie informeren over zijn mening ten aanzien van de doodsoorzaak van de overleden minderjarige. Daarbij moet de gemeentelijk lijkschouwer nagaan of de overtuiging van de behandelend arts in deze overeind kan blijven. Bovendien zal de arts dan moeten aangeven op welke gronden hij tot zijn overtuiging is gekomen. De arts toetst zijn overtuiging aan hetgeen de gemeentelijk lijkschouwer opmerkt, zodat hij daarin wordt gesterkt dan wel tot het besluit komt dat het beter is de zaak over te dragen aan de gemeentelijk lijkschouwer. Indien de behandelend arts de overtuiging heeft dat het een natuurlijk overlijden betreft gelet op de voorliggende ziektegeschiedenis van de overleden minderjarige, geeft hij de verklaring van overlijden af, na contact met de lijkschouwer.
Indien de behandelend arts niet de overtuiging heeft dat het een natuurlijk overlijden betreft, zal de lijkschouwer na een schouw de verklaring van overlijden afgeven óf verslag uitbrengen aan de officier van justitie.
Hiermee is gewaarborgd dat de behandelend arts niet volledig zelfstandig kan concluderen tot de afgifte van een verklaring van overlijden. Het verplichte karakter van dit contact verlost de behandelend arts van het dilemma of hij al dan niet contact zal zoeken met de lijkschouwer."
Opm. FOMAT:
In artikel 7, eerste lid, van de Wlb. wordt overigens niet gesproken van 'behandelend arts' maar van 'hij die de schouwing heeft verricht'.
Zie hierover: Inspectie (IGZ) in 2004: 'Behandelend arts' in de Wet op de lijkbezorging
Het verdient aanbeveling om van dit overleg een aantekening in het medisch dossier op te nemen. Hoewel het in de praktijk zelden wordt gebruikt (telefonische melding voldoet ook aan het wettelijk voorschrift) heeft de wetgever voor het geval dat er sprake is van een niet-natuurlijk overlijden hier het volgende formulier voor vastgesteld: Uiteraard dienen ook de nabestaanden door de behandelend arts op passende wijze te worden ingelicht. Hierover nogmaals de Inspecteur-generaal in zijn hiervoor reeds vermelde toespraak van 18 april 2008:
"Uitgangspunt moet zijn dat de patiënt moet worden geïnformeerd over de feiten en omstandigheden van een ernstig incident als een calamiteit. Zo volledig en zo snel mogelijk. De informatie over de zorgverlening rondom de calamiteit moet worden opgenomen in het medisch dossier. Eveneens zo volledig mogelijk. Altijd!"
"Na toestemming van de patiënt of na afweging van de geldende belangen door de hulpverlener (veronderstelde toestemming) kan overeenkomstig de KNMG richtlijnen informatie aan derden worden verstrekt. Met name nabestaanden vragen informatie over een calamiteit om te weten wat er nou in de laatste uren echt is gebeurd, om bevestiging te krijgen dat de patiënt niet onnodig heeft geleden…en soms ook om te weten of er nu sprake is geweest van een fout van de betrokken hulpverleners. Een zoektocht naar “de waarheid”, de feiten!"
Tot zover het standpunt van de Inspecteur-generaal.
Het systeem "Veilig melden" speelt direct na overlijden (nog) geen rol. Na het informeren van de nabestaanden en de wettelijk voorgeschreven mededeling aan de gemeentelijk lijkschouwer is de taak van de behandelend arts bij het overlijdensgeval ten einde voor zover het de bepalingen betreft van de Wet op de lijkbezorging.
Positie van gemeentelijk lijkschouwer
De gemeentelijk lijkschouwer heeft in het kader van de Wet op de lijkbezorging uitsluitend een signalerende functie in gevallen waarin al of niet sprake zou kunnen zijn van een niet-natuurlijk overlijden. Buiten deze signalerende functie en een oriënterend eerste onderzoek van het overlijdensgeval (overleg met de arts die de melding doet en evt. voorlichting over de te volgen procedure en de wetgeving terzake) komt aan de gemeentelijk lijkschouwer geen enkele bevoegdheid toe tot het verrichten van nader onderzoek. Met de wettelijk voorgeschreven artikel 10 melding aan de Officier van Justitie is de taak van de gemeentelijk lijkschouwer ten einde.Met de afgifte van de zgn. art.10 verklaring ter kennisgeving aan de Officier van Justitie en de waarschuwing van de ambtenaar van de burgerlijke stand spreekt de gemeentelijk lijkschouwer geen enkel oordeel uit over het overlijdensgeval. Het is belangrijk zich te realiseren dat er geen verklaring of kennisgeving bestaat van niet-natuurlijk overlijden. De art.10 verklaring van de lijkschouwer zegt alleen maar dat er geen overtuiging bestaat over het feit dat het een natuurlijke dood betreft. Ook bij twijfel of onduidelijkheid dient door de gemeentelijk lijkschouwer een art. 10 verklaring afgegeven te worden. De forensisch arts is geen (buitengewoon) opsporingsambtenaar. Wat er verder gebeurt ná de melding aan de Officier van Justitie valt niet meer onder de verantwoordelijkheid of competentie van de gemeentelijk lijkschouwer.
De wet kent geen enkele bepaling die voorschrijft dat de gemeentelijk lijkschouwer bij enig nader onderzoek dient te worden betrokken of dat opsporingsinstanties (politie, recherche) dienen te worden ingeschakeld. Met uitsluiting van zéér utzonderlijke situaties kan een ziekenhuisafdeling in redelijkheid ook niet worden aangemerkt als een PD (plaats delict) die met de bekende wit-rode linten zou dienen te worden afgeschermd. Het ter plaatse verschijnen van geuniformeerde opsporingsambtenaren moet gezien de onrust die dit binnen de instelling veroorzaakt als uiterst ongewenst c.q. disproportioneel machtsvertoon te worden gekenschetst.
Ter illustratie van de problematiek de volgende casus:
Positie van de Officier van Jusititie
De gemeentelijk lijkschouwer verricht de werkzaamheden in het kader van de Wet op de lijkbezorging in opdracht van Burgemeester en Wethouders en niet in opdracht van de Officier van Justitie. De Wet op de lijkbezorging maakt géén onderdeel uit van het Wetboek van Strafvordering. Indien de Officier van Justitie na ontvangst van de melding van de gemeentelijk lijkschouwer besluit dat geen nader onderzoek noodzakelijk is wordt de zaak daarmee onmiddellijk als afgedaan beschouwd en dient het stoffelijk overschot te worden vrijgegeven aan de nabestaanden ter lijkbezorging.Aangezien het OM of de politie niet beschikt over de expertise om de melding te kunnen beoordelen zal de Inspectie voor de Gezondheidszorg moeten worden ingeschakeld. Op het moment dat de dood wordt vastgesteld treden automatisch de bepalingen van de Wet op de lijkbezorging in werking. Artitkel 76, lid 1 van de Wet op de lijkbezorging luidt:
"Wanneer tekenen of aanduidingen van een niet-natuurlijke dood aanwezig zijn of wanneer in verband met andere omstandigheden een niet-natuurlijke dood niet uitgesloten geacht kan worden, mag het lijk niet worden vervoerd dan met verlof van de officier van justitie of een van zijn hulpofficieren."
Dit betekent dat het stoffelijk overschot 'in berusting' dient te worden gelaten totdat de (hulp)Officier van Justitie toestemming verleent tot overbrenging naar een mortuarium. In overleg met de gemeentelijk lijkschouwer zal over het algemeen de (hulp)Officier in redelijkheid instemmen met het overbrengen van het stoffelijk overschot naar het mortuarium van de instelling. Daar zullen meestal ook faciliteiten bestaan voor een gekoeld verblijf van het stoffelijk overschot ter afremming van de postmortaal intredende ontbindingsverschijnselen.Positie van de Inspectie
De Inspectie ontvangt de melding van overlijden via de instelling of via de Officier van Justitie. Overigens bestaat ook de mogelijkheid dat de gemeentelijk lijkschouwer direct contact opneemt met de Inspectie.Het is de verantwoordelijkheid van de Inspectie, waar nodig in samenwerking met het OM, om te onderzoeken of er bij het gemelde voorval of incident sprake is van vermijdbare, verwijtbare of zelfs strafbare omstandigheden. De Inspecteur-generaal hierover aan het woord in zijn toespraak van 18 april 2008:
"In het algemeen geven instellingen en patiënten informatie (desgevraagd) aan de inspectie zodat wij onze rol als toezichthouder kunnen waarmaken. Op grond van de Algemene wet bestuursrecht kunnen wij ook informatie vórderen. Strikt juridisch zal de hulpverlener óók ten aanzien van de inspectie een afweging moeten maken bij verstrekking van medische gegevens van patiënten. Indien de patiënt melder is, of toestemming geeft, is dat geen enkel probleem. Indien de patiënt is overleden, is toestemming niet meer te geven. ..... In de praktijk stelt de hulpverlener/instelling zich naar de inspectie doorgaans toetsbaar op en ontvangt de inspectie de gegevens."
Zonder de voorafgaande toestemming van de patiënt bestond tot 29 mei 2010 geen wettelijke grondslag die de Inspectie de mogelijkheid verschafte tot inzage in medische dossiers. De Inspectie was daarmee volledig aangewezen op de inlichtingen die de instelling verstrekte m.b.t. het overlijdensgeval.
Wetgeving over de uitbreiding van de bevoegdheden van de Inspectie werd op 14 mei 2008 in plenaire vergadering door de Tweede Kamer behandeld.
Op 20 mei 2008 werd door de Minister in een Nota van wijziging op het wetsvoorstel het volgende voorgesteld:
"Voor zover de betrokken beroepsbeoefenaar uit hoofde van zijn beroep tot geheimhouding van het dossier verplicht is, geldt gelijke verplichting voor de betrokken ambtenaar."
In de Toelichting bij de Nota schreef de Minister:
"Deze aanvulling houdt in dat de inspecteur van de IGZ die bij de inzage in dossiers zonder toestemming van de patiënt stuit op andere overtredingen dan die waarop zijn toezicht is gericht, verplicht is tot geheimhouding daarvan. Die plicht tot geheimhouding strekt zich tot dezelfde informatie uit als waarop de geheimhoudingsverplichting van de medisch beroepsbeoefenaar betrekking heeft."
Het wetsvoorstel "Uitbreiding van de bestuurlijke handhavingsinstrumenten in de wetgeving op het gebied van de volksgezondheid" (nummer 31 122) werd bij stemming op 22 mei 2008 door de Tweede Kamer aangenomen (Handelingen 87-6156).
Op 12 februari 2010 stuurde de Minister opnieuw een aanvullende toelichting aan de Eerste Kamer na de plenaire beraadslagingen. Het wetsvoorstel werd op 13 april 2010 zonder stemming door de Eerste Kamer aanvaard.
- Inzagerecht Inspectie (pdf)
(zie art. 7, lid 3, art. 15 en art. 23)
Obductie noodzakelijk?
Voordat het stoffelijk overschot aan de nabestaanden kan worden vrijgegeven door de Officier van Justitie zal moeten worden beoordeeld of ter finale bepaling van de doodsoorzaak een gerechtelijke obductie dient plaats te vinden. Hierbij moet bedacht worden dat in de nasleep van de calamiteit de discussie of de patiënt daadwerkelijk en zonder enige twijfel is overleden ten gevolge hiervan (de causaliteitsvraag) een rol gaat spelen bij de bepaling van aansprakelijkheid.Hetgeen geldt voor 'overlevenden' van een medische fout geldt mutatis mutandis ook voor de nabestaanden. Op 19 mei 2008 verscheen over deze problematiek een publicatie van de Stichting De Ombudsman:
Slachtoffer medische fout voert oneerlijke strijd
"Ruim 40% van de slachtoffers van een (vermeende) medische fout is na drie jaar nog steeds in een letselschadezaak verwikkeld. Dit blijkt uit onderzoek van Stichting De Ombudsman. Patiënten kunnen na een medische fout een lange en slopende strijd om erkenning en schadevergoeding tegemoet zien. Zij staan voor de vrijwel onmogelijke opgave te bewijzen dat er een fout is gemaakt. De oneerlijkheid van de strijd wordt vooral veroorzaakt doordat de patiënt moet bewijzen, terwijl de aangeklaagde hulpverlener het bewijsmateriaal onder zijn hoede heeft. Wanneer de fout wordt erkend, komt het voor dat de verzekeraar van de arts de aansprakelijkheid betwist en de schadeclaim afwijst. De procedure die dan volgt, is er een van lange adem.
Stichting De Ombudsman vindt dat slachtoffers van een medische fout een oneerlijke strijd voeren en doet aanbevelingen om hierin verandering te brengen."
Op 9 september 2008 reageerde de Minister van Justitie op dit rapport in een brief aan de Tweede Kamer:
- Patiënten- en cliëntenrechten (pdf)
- 17 juni 2010: Gedragscode Openheid Medische Aansprakelijkheid (GOMA)
Overigens bestaat volgens artikel 73 van de Wet op de lijkbezorging ook de mogelijkheid dat een gerechtelijke obductie kan worden gelast door de betrokken hoofdinspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid of op verzoek van de voorzitter van de Onderzoeksraad voor veiligheid.
Op 23 mei 2008 heeft de ministerraad besloten dat het recht op informatie over fouten die merkbare gevolgen hebben voor de cliënt in de wet moeten worden vastgelegd. Hierdoor kunnen aansprakelijkheidsverzekeraars geen beperkingen opleggen in de polisvoorwaarden.
Ook komt er een laagdrempelige en onpartijdige commissie buiten de zorginstelling die uitspraak kan doen over de toepassing van cliëntenrechten. De rechtspositie van de cliënt wordt hierdoor sterker.
Het kabinet vroeg eind 2008 advies aan de Raad van State over een wetsvoorstel waarin de rechten in onderlinge samenhang worden vastgelegd. Het wetsvoorstel is na advies van de Raad van State ingediend bij de Tweede Kamer.
- Kabinet: sterkere positie cliënt, alle keuze-informatie opeisbaar (23 mei 2008)
- 4 mei 2010: Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg (Wcz)
- 15 september 2010: Veel bedenkingen bij Wcz (KNMG)
- 16 september 2010: Wet cliëntenrechten moet van tafel (Medisch Contact)
- 30 augustus 2011: KNMG blijft tegen nieuwe wet patiëntenrechten
Conclusie
Indien de behandelend arts besluit dat geen verklaring van natuurlijk overlijden kan worden afgegeven bij mogelijk niet 'lege artis' medisch handelen, een 'medisch bedrijfsongeval' of een onvoorziene dodelijke complicatie van medisch handelen, heeft de gemeentelijk lijkschouwer geen andere mogelijkheid dan de Officier van Justitie hiervan op de hoogte te stellen waarna (meestal) een onderzoek door de Inspectie dient te volgen.De gemeentelijk lijkschouwer spreekt, buiten een (on)gevraagd advies op de wettelijk voorgeschreven Art. 10 verklaring, geen enkel oordeel uit over de 'strafvorderlijke relevantie' en is niet bij dit nader onderzoek betrokken.
Tot slot:
De informatie op deze webpagina wordt voortdurend aangepast en aangevuld naar aanleiding van opmerkingen, correcties, suggesties voor verbetering, etc.
Als u ook een bijdrage wilt leveren of wat mist: laat het ons dan weten via
forum@fomat.nl.