Bronnen: o.a. tweedekamer.nl en justitie.nl
(accentueringen en opmerkingen toegevoegd door de FOMAT)
De NODO-procedure is (nog) niet in werking getreden.
Sinds 1 januari 2010 mag de behandelend arts bij minderjarigen geen verklaring van overlijden meer afgeven zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer.
De te volgen werkwijze bij het overleg is vastgelegd in een procedure beschrijving.
In verreweg de meeste gevallen van overlijden kan de doodsoorzaak worden vastgesteld. Er is dan sprake van natuurlijk of niet-natuurlijk overlijden. Indien de behandelend arts niet overtuigd is van een natuurlijke dood mag hij geen verklaring van overlijden afgeven en dient onverwijld de gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld te worden. Niettemin blijkt bij een aantal gevallen dat ook na de lijkschouw (met soms onvolledige kennis van de omstandigheden rondom het overlijden) door de gemeentelijk lijkschouwer het overlijden niet evident als natuurlijk of niet-natuurlijk kan worden bestempeld zonder opheldering van de doodsoorzaak. Deze categorie wordt aangeduid met 'onverklaard overlijden'. Is daar sprake van bij een minderjarige, dan kan een nader onderzoek naar de doodsoorzaak gaan plaatsvinden en start de zogenaamde NODO-procedure (Nader Onderzoek DoodsOorzaak). Wanneer de uitkomst van deze procedure is dat er sprake is van een niet-natuurlijke dood wordt het Openbaar Ministerie hiervan in kennis gesteld.
Er werd een commissie van deskundigen ingesteld die de procedure gedetailleerd heeft uitgewerkt. De commissie bestond uit forensische en medische experts (kinderartsen, huis- en vertrouwensartsen, forensisch geneeskundigen, (kinder-)pathologen) en stond onder leiding van prof. dr. G.J. van der Wal, destijds hoofd sociale geneeskunde van de VU te Amsterdam. De NODO-procedure moet op basis van een wettelijk kader en door middel van richtlijnen, protocollen e.d. waarborgen en instrumenten bieden voor een zorgvuldige werkwijze door de professionals, die mede zal worden gekenmerkt door empathie jegens de nabestaanden.
Het NODO-protocol, gepubliceerd op 29 september 2006, werd gekoppeld aan de wijziging van de Wet op de Lijkbezorging die op 1 januari 2010 in werking is getreden.
Het Forensisch Medisch Genootschap (FMG) organiseerde in 2006 een symposium: “Overleden Kinderen en de NODO-procedure”.
Enkele leden van de associatie houden zich sinds mei 2007 in een werkgroep bezig met de verdere ontwikkelingen rondom de NODO-procedure. Inhoudelijke bijdragen (van wie dan ook) zijn welkom en kunnen gestuurd worden naar het centrale email adres van de associatie: forum@fomat.nl.
Terug naar inhoudsoverzicht
In de Nederlandse situatie legt de wetgever tot nu toe de bijzondere verantwoordelijkheid van de beoordeling of er sprake is van natuurlijk overlijden bij de behandelend arts zelf (die de lijkschouw verricht) zonder dat een tweede onafhankelijk arts hierover een (mede)oordeel uitspreekt. Pas sinds 1 januari 2010 mag de behandelend arts bij minderjarigen geen verklaring van overlijden meer afgeven zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer.
¥¥¥
Ontwikkeling van een epidemiologische dwaling?
Om de behandelrelatie met het gezin niet op het spel te hoeven zetten bleek bij onderzoek onder huisartsen en kinderartsen in 1996 dat een aantal van hen tegen beter weten (!) in bij gevallen van een vermoeden van niet-natuurlijke dood toch een A-verklaring van natuurlijke dood af zou geven. Hierdoor bleef inschakeling van de gemeentelijk lijkschouwer achterwege. Op grond van de gegevens (32 gevallen van vermoede dood door mishandeling met exclusie van 1 geval) en een statistische extrapolatie van de eigen gegevens kwamen de auteurs tot de schatting dat in 1996 in Nederland 40 kinderen van 0-18 jaar overleden zouden zijn door mishandeling.
(Bron: Kuyvenhoven et al. Ned Tijdschr Geneesk 1998;142:2515-8.)
De extrapolatie, waarbij zonder enige controle op de juistheid van de diagnose van de in de enquete door de respondenten gemelde gevallen en de toevoeging van één geval als correctie voor nonrespons, de schatting werd uitgesproken van 40 gevallen van fatale mishandeling per jaar, en de vergelijking van de op deze wijze verkregen gegevens met die in andere Europese landen en de Verenigde Staten, moet methodologisch als uiterst bedenkelijk en in feite als ontoelaatbaar te worden getypeerd. De inventarisatie van een vermoeden bleek daarna bij publicatie als vaststaand feit door politiek en media opgevat en gepresenteerd te worden.
Het aantal minderjarigen (0 t/m 17 jaar) dat in 1996 overleed (1800) werd in de publicatie van Kuyvenhoven et al. abusievelijk verkeerd weergegeven (als 1878) door inclusie van de groep overleden 18-jarigen. De juiste cijfers voor het jaar 1996 waren: De omvang van de populatie minderjarigen (0 t/m 17 jaar) werd voor 1996 door Kuyvenhoven et al. om onduidelijke redenen weergegeven als het rekenkundig gemiddelde tussen het aantal 0 t/m 17-jarigen op 1 januari 1996 (3.401.860) en het aantal 0 t/m 18-jarigen op 1 januari 1997 (3.603.048).
In 1996 overleden in Nederland nog 50 zuigelingen door wiegendood (SIDS). Bij een aantal (kinder)artsen bestond toen, en zeker ook in ons land, nog het misverstand en het idee, net als in de Verenigde Staten, dat deze kinderen overleden door een 'niet bewijsbare' kindermoord of kindermishandeling. In de publicatie van Kuyvenhoven et al. in 1998 werden gevallen van wiegendood (vier vermelde gevallen) in 1996 nog bestempeld als vermoede gevallen van niet-natuurlijke dood door 'kindermishandeling 'of anderszins gerangschikt onder 'verdenkingen' van verstikking en/of intoxicaties of onduidelijk hersenletsel. Enige jaren later ontstond toenemende twijfel aan deze opvattingen. Pas in 2005 werd dit definitief weerlegd door een publicatie in The Lancet. In 2006 werd ook nadrukkelijk door de American Academy of Pediatrics in de USA erkend dat SIDS niet verward diende te worden met gevallen van fatale kindermishandeling (zie hieronder).
Hoewel Kuyvenhoven et al. reeds aangaven dat een vergelijking van de eigen onderzoekgegevens (32+1+6+1=40) met de CBS-gegevens (28+5+1=34) slechts met de grootste terughoudendheid kon worden toegepast, bleek de in de titel vermelde schatting van 40 gevallen van kindermishandeling met fatale afloop per jaar in Nederland in de jaren daarna een volledig eigen leven te gaan leiden en vrijwel kritiekloos, zelfs nog in 2010, als vaststaand feit door politiek en media gepresenteerd te worden. In de media werd gedurende enige jaren jaren zelfs beweerd dat in Nederland 1 kind per week zou overlijden aan de gevolgen van mishandeling. Na de publicatie in 1998 werden de cijfers uit 1996 (!) nooit meer in navolgend onderzoek bevestigd of gecontroleerd.
Op 18 december 2010 werd de bovenstaande publicatie van Kuyvenhoven et al. nader onder het vergrootglas gelegd door een aantal medewerkers van het Nederlands Forensisch Instituut:
Op 13 januari 2011 werden de indringende details van 27 gevallen uit de jaren 2004-2007, die deels ook door het NFI waren onderzocht, uitgebreid uit de doeken gedaan door de Onderzoeksraad voor de Veiligheid. In het rapport van IJzendoorn et al. uit 2005, dat zowel door de auteurs van het NFI als in het rapport van de Onderzoeksraad in de door hen geraadpleegde literatuurlijst werd opgenomen, werd echter expliciet gewezen op de misvatting dat niet elke 'kinderdoding' kan worden opgevat als een 'logisch' vervolg op kindermishandeling.
Men zou hebben verwacht dat de publieke opinie en de beroepsgroepen de uiterst vreemde en laakbare 'klantvriendelijke' gedragswijze van een aantal huisartsen en kinderartsen, zoals gemeld door Kuyvenhoven et al. in 1998, met kracht zouden hebben veroordeeld en afgewezen. In feite was, met het 'verzuim' van de melding bij de gemeentelijk lijkschouwer, gewoon sprake van valsheid in geschrifte, zoals ook in de bovenstaande publicatie van het NFI in het NTvG werd opgemerkt.
De auteurs van het NFI suggereerden met opmerkingen over 'onderrapportage' dat het, ook na invoering van de meldingsplicht sinds 1 januari 2010, nog steeds kan gebeuren dat door de behandelend (kinder)arts een onjuiste verklaring van natuurlijk overlijden wordt afgegeven, zonder dat een (fatale) kindermishandeling door deze beroepsgroepen wordt onderkend. Zij laadden daarmee, zonder overigens de invoering van de NODO-procedure te noemen (buiten een zijdelingse melding in de literatuurlijst van een publicatie uit 2007), en zeker als medewerkers van het NFI, door de publicatie in het NTvG een zeer opmerkelijke en ook een zware bewijslast op hun schouders. De redenen om in 2010 opnieuw over te gaan tot het aanwakkeren van 'tunnelvisie', en zo de nationale paranoia (zie hierna) over de omvang van fatale kindermishandeling te versterken, zijn onduidelijk. Een plaatsing van de publicatie van Kuyvenhoven et al. in de historische context van 1996 en een duiding van deze context bleef helaas geheel achterwege.
Een vergelijking van de NFI gegevens uit 1996 met de gegevens van Kuyvenhoven et al. is in feite niet mogelijk ('appels en peren'). Met enige moeite zouden de auteurs van het NFI, voordat ze tot publicatie overgingen, ook zelf tot dit besef moeten zijn gekomen. In februari 2001 gaf de 'Committee on Child Abuse and Neglect', in de USA al aan dat meer terughoudendheid geboden was bij het vaststellen van fatale kindermishandeling in relatie tot wiegendood. De onmiskenbare invloed van het aantal gevallen van wiegendood op de cijfers van Kuyvenhoven et al. werd op 1 oktober 2001 (!) ook in Nederland met krachtige argumenten opgemerkt in Medisch Contact: Met wat meer aandacht voor de tijdgeest van 1996 en dieper inzicht in de rol van de epidemiologische reeks van de wiegendood, die in de opvattingen over het aantal 'kindermoorden' bij zuigelingen ten tijde van de enquete van Kuyvenhoven et al. zeker nog een belangrijke rol speelde, zou een wat meer terughoudende opvatting van het NFI in de uitingen over de 'onderrapportage' in 2010 op zijn plaats zijn geweest. De auteurs gaven, door hun verwijzing naar de publicatie van Hymel in Pediatrics uit 2006, wel blijk van hun kennisname over de jarenlange opvattingen en misvattingen die t.a.v. wiegendood, ook in de Verenigde Staten, bestonden. Op 1 februari 2010 werden deze sinds 2001 veranderde opvattingen over de wiegendood nog eens herbevestigd en onderstreept door een publicatie van de AAP (American Academy of Pediatrics).
De invoering van de meldingsplicht dreigt in Nederland sinds 1 januari 2010 te gaan leiden tot een ongewenste ontwikkeling met een hernieuwde tendens tot 'criminalisering' bij het onderzoek naar wiegendood.
Geleidelijk lijken de signalen te wijzen op de conclusie dat de schattingen, die van Kuyvenhoven et al. in 1998 postuleerden van 40 gevallen van fatale kindermishandeling per jaar in Nederland, in feite berusten op een epidemiologische dwaling. Van een stijging van het aantal niet-natuurlijke doden bij minderjarigen blijkt, ná de invoering van de plicht tot overleg voor artsen in 2010 geen sprake te zijn.
Terug naar inhoudsoverzicht
¥¥¥
Over het ontstaan van een nationale paranoia
Na de publicatie van Kuyvenhoven et al. over de onderrapportage - door huisartsen en kinderartsen in 1996 - van fatale kindermishandeling ontstond een nationale paranoia, en reageerde de politiek.
In 2006 kondigde de Onderzoeksraad voor de Veiligheid aan een onderzoek te zijn begonnen naar overlijdensgevallen t.g.v. infanticide (= moord of doodslag van een minderjarige). Het onderzoek betrof een analyse van 27 voorvallen in de jaren 2004 t/m 2007 die in meerderheid bij het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) waren onderzocht. De Onderzoeksraad pleitte voor het leren van voorvallen door systematisch onderzoek naar de oorzaken en achtergronden van (fatale) voorvallen, zoals dat ook in Engeland gebeurt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid verwacht betere resultaten van het leren van fouten dan van het invoeren van het tuchtrecht als middel tot professionalisering. De NODO-procedure kwam in het rapport van de Onderzoeksraad slechts marginaal naar voren. Enige kritische analyse of beschouwing over het beschikbare en door de Onderzoeksraad geraadpleegde cijfermateriaal bleef achterwege. De zeer indrukwekkende en sensationele opsomming van voorbeelden van fataal verlopende gevallen, voor het merendeel alleen afkomstig van het NFI, droeg opnieuw bij aan het aanwakkeren van 'tunnelvisie'. Lijkschouw door een forensisch arts als standaardprocedure in alle gevallen van overlijden bij minderjarigen, zonder uitzondering, kwam als optie niet ter sprake.
Uit het rapport (pag 8):
"Bij overlijdensgevallen laat de overheid niet standaard een systematisch onderzoek verrichten. Bij vijf van de 27 onderzochte voorvallen vond een openbaar onderzoek plaats, in de overige gevallen niet. De overheid kiest het tuchtrecht als middel om de professionaliteit van de medewerkers in de jeugdzorg te vergroten. De sector wil door middel van tuchtrecht de professionalisering in de jeugdzorg (verder) vorm geven. De Onderzoeksraad merkt op dat het tuchtrecht in de huidige omstandigheden geen geschikt instrument is aangezien de professionaliteit in de sector nog ‘in de kinderschoenen’ staat. Het tuchtrecht is gericht op individueel disfunctioneren; omringende professionals en instellingen blijven buiten beeld. Verder kent het tuchtrecht een zekere mate van willekeur: de inzet ervan is afhankelijk van of er een klacht ingediend wordt en de aard van de klacht hoeft niet (vak)inhoudelijk te zijn. Een zwaarwegend argument is dat de overheid zelf onvoldoende kaders biedt aan de professional."
In 2007 verschenen de volgende publicaties:
Het wetsvoorstel Arib verdween volledig naar de achtergrond.
Op 24 april 2008 diende het kamerlid Arib een amendement op het voorgestelde wetsontwerp van de regering in. Dit amendement stelde voor om als standaardprocedure zonder uitzondering in alle gevallen van overlijden van minderjarigen de schouw door de gemeentelijk lijkschouwer te laten verrichten. Ook werd voorgesteld dat de ambtenaar van de burgerlijke stand geen verlof tot begraven/cremeren zou mogen afgeven als een verklaring van natuurlijk overlijden van de gemeentelijk lijkschouwer of een verklaring van geen bezwaar van de Officier van Justitie niet kan worden overlegd. Met dit voorstel zou de behandelend (huis)arts of kinderarts volledig buitenspel gezet gaan worden.
Plenaire behandeling van het wetsvoorstel in de Tweede Kamer werd opnieuw vooruit geschoven tot na het zomerreces van 2008. De wijzigingen in de Wet op de lijkbezorging werden op 4 september 2008 besproken in de Tweede Kamer.
Het debat werd heropend op 23 september 2008, waarbij de brief van de FOMAT ter sprake kwam en waarin werd gewezen op het gevaar van 'tunnelvisie':
De eerste motie over een evaluatie van de NODO-wetgeving na één of twee jaar. De staatsecretaris zag meer in een evaluatie na vijf jaar maar wilde het oordeel van de Kamer afwachten.
De tweede motie betrof de mogelijkheid om in proefregio's te experimenteren met lijkschouw van alle overleden minderjarigen door de gemeentelijk lijkschouwer. De staatssecretaris en enkele kamerleden zagen hier vooral veel praktische bezwaren wegens het ontbreken van een wettelijke grondslag. Daardoor zou het het niet mogelijk zijn om (huis)artsen en/of ouders te 'verplichten' om mee te werken. De motie werd door de staatsscecretaris ontraden. Deze motie werd op 30 september 2008 door het kamerlid Arib, voordat tot stemming werd overgegaan, weer ingetrokken.
Bij stemming op 30 september 2008 werd het regeringsvoorstel met algemene stemmen aanvaard. Het amendement Arib werd verworpen evenals de (later nog gewijzigde) motie over een evaluatie van de wetgeving.
Op 4 november 2008 vergaderde de Eerste Kamer, die geen recht van amendement heeft, over het wetsvoorstel. Na een half jaar, op 15 mei 2009, antwoordde de regering:
Begin maart 2009 werd de KNMG door het ministerie van Justitie gevraagd de implementatie van de op handen zijnde NODO-procedure te gaan coördineren. Een projectgroep bestaande uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsgroepen, wetenschappelijke verenigingen, brancheorganisaties, belangengroeperingen en veldpartijen werd samengesteld. Prof. dr. J.J. Roord, hoogleraar kindergeneeskunde aan het VUMC, trad op als onafhankelijk voorzitter van de projectgroep die het implementatie-project zou aansturen en moest zorgen voor draagvlak onder de verschillende achterbannen.
Op 17 december 2009 stuurde een viertal wetenschappelijke verenigingen (deelnemers aan het implementatie-project), na langdurig stilzwijgen en passiviteit bij de parlementaire behandeling, een brief naar de staatssecretaris van BZK en de leden van de Tweede en Eerste Kamer. Op 22 december 2009 stuurden de betrokken ministeries, zonder in te gaan op de bezwaren, een summiere toelichting. Bij de beantwoording van mondelinge vragen in de Tweede Kamer op 12 januari 2010 werd door de staatssecretaris meegedeeld dat, naar verwachting, de KNMG het NODO-protocol vóór 1 april 2010 zou hebben moeten uitgewerkt. De staatssecretaris bleek niet erg onder de indruk te zijn geraakt van de tegenwerpingen. Op de valreep van zijn ambtsperiode reageerde de Minister van VWS.
Oorspronkelijk zou op 15 oktober 2009 een 'invitational conference' hebben moeten plaatsvinden, die werd verschoven en plaatsvond op 3 maart 2010. Van een 'breed gedragen' advies dat onder alle groeperingen en hun achterbannen intensief besproken en goedgekeurd zou zijn, zoals door de KNMG later op 10 maart 2011 in een persbericht werd beweerd, bleek geen enkele sprake te zijn.
Volgens de Nota van toelichting van de staatssecretaris van BZK bij de (onderstaande) afkondiging van het in werking treden van de wetswijziging waren de noodzakelijke voorbereidingen voor een zorgvuldige invoering van de NODO-procedure bij minderjarigen nog niet afgerond.
Terug naar inhoudsoverzicht
¥¥¥
Invoering vertraagd door onduidelijkheid over kosten
Bij de beantwoording van kamervragen schreef de Minister van Justitie op 8 juni 2010 het volgende:
(accentuering toegevoegd door de FOMAT)
Op 8 februari 2011 reageerde de staatssecretaris hierop:
(accentuering toegevoegd door de FOMAT)Terug naar inhoudsoverzicht
Aangezien de NODO-procedure géén justitiële invalshoek kent bleef het lang onduidelijk waarom uitgerekend het Ministerie van Justitie nog niet zou zijn voorbereid. De uitvoering van de Wet op de lijkbezorging valt onder de verantwoordelijkheid van BZK.
De datum van invoering van de NODO-procedure is (nog) niet bekend. In de wet is nu wel een strafbepaling opgenomen voor artsen die niet voldoen aan de verplichting om in alle gevallen bij overlijden en doodgeboorte de doodsoorzaak bij het CBS te melden.
Sinds 1 maart 2011 geldt dezelfde strafbaarstelling in artikel 81 van de Wet op de lijkbezorging ook voor de OvJ en de forensisch arts.
Volgens de wet is een minderjarige elk kind dat na een zwangerschapsduur van ten minste vier en twintig weken levend ter wereld is gekomen en de leeftijd van achttien jaar nog niet heeft bereikt. Doodgeborenen vanaf 24 weken zwangerschap vallen, wetstechnisch gesproken volgens art. 10a lid 1 Wlb, als 'minderjarige bij overlijden' in principe ook onder de meldingsplicht van het verplicht overleg met de gemeentelijk lijkschouwer).
Het is onduidelijk wat er moet gebeuren als een behandelend arts zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer toch een A-verklaring van overlijden of doodgeboorte afgeeft. De wetgever is vergeten een strafbepaling of sanctie in de wet op te nemen bij 'verzuim'. Ook werd door de wetgever geen termijn vastgelegd waarbinnen dit overleg met de gemeentelijk lijkschouwer zou moeten plaatsvinden.
Een voorstel tot verplichte koppeling van de afgifte van een A-verklaring, maar dan wel ook in alle gevallen van natuurlijk overlijden door de gemeentelijk lijkschouwer, en de afgifte van het Verlof tot lijkbezorging in de gemeente van overlijden, werd bij de behandeling van het wetsvoorstel in de Tweede Kamer afgewezen. De wetgever gaat er van uit dat de plicht tot overleg voldoende waarborgen biedt om te komen tot een sluitende registratie van dit overleg bij alle overlijdensgevallen.
Terug naar inhoudsoverzicht
¥¥¥
Uitvoering van de meldingsplicht
Op 30 december 2009 werd via het Forensisch Medisch Genootschap (FMG) een stroomdiagram uitgegeven, met een registratie-formulier van de melding, over de werkwijze sinds 1 januari 2010. Aan de gevallen van wiegendood, de meest voorkomende vorm van 'onverklaard overlijden' bij zuigelingen, werd door het FMG geen aandacht geschonken. Kennis over deze bijzondere vorm van kindersterfte, en de hierover verschenen relevante wetenschappelijke publicaties, is bij veel forensisch (werkzame) artsen volstrekt onvoldoende. In de onderstaande werkinstructie van het FMG wordt wiegendood zelfs niet eens genoemd. Op de website van het FMG werd hieraan tot nu toe, zelfs na een dringende oproep van de kinderartsen op 8 maart 2011, nog steeds geen enkele aandacht besteed.
Het is onduidelijk waarom levendgeborenen onder de leeftijd van 29 dagen, die in het ziekenhuis overlijden, worden uitgezonderd van de NODO-procedure. Het 'onverklaard overlijden' komt bij deze groep neonaten tot aan de leeftijd van vier weken in ziekenhuizen kennelijk niet voor. Een reden voor deze uitzondering wordt niet vermeld.
Volgens het antwoord van de staatssecretaris van 8 maart 2011 wordt nu overwogen op welke andere wijze de NODO-procedure op effectieve en efficiënte wijze kan worden ingericht. "Een goed alternatief zou kunnen zijn om aan te sluiten bij een project dat TNO samen met de Universiteit Twente uitvoert inzake de preventie van kindersterfte", aldus de staatssecretaris in zijn antwoord op de Kamervragen.
Volgens de CBS gegevens is in de laatste jaren een geleidelijke daling, zowel absoluut (aantal) als relatief (per 100.000), opgetreden van het aantal sterfgevallen:
Terug naar inhoudsoverzicht
¥¥¥
Staatssecretaris kondigt doorbraak in NODO-procedure aan
(accentueringen toegevoegd door de FOMAT)
Nadat een televisierubriek op 25 januari 2011 aandacht besteedde aan de optredende ongewenste ontwikkelingen, die zich nu voordoen bij de diagnostiek van wiegendood, reageerde de KNMG met de mededeling dat meer duidelijkheid gewenst is. Het is echter onduidelijk of de KNMG in het herziene NODO-protocol van 20 april 2010 ook zelf aandacht aan dit probleem had besteed. Het advies van de KNMG met een herziene versie van het NODO-protocol (daterend uit 2006) is nog steeds niet openbaar gemaakt. Opheldering van doodsoorzaken - zoals inmiddels duidelijk moge blijken uit de signalen van een moeizame implementatie - wordt in de medische wereld niet zo breed gedragen als door de KNMG wordt voorgesteld. Dit ondanks de in de reactie van de KNMG opgenomen bewering dat de voorgestelde inrichting van de NODO-procedure onder alle groeperingen en hun achterbannen intensief zou zijn besproken en goedgekeurd. Door de contacten met het 'draagvlak' van de medische beroepsgroepen, zou dit toch ook hebben moeten blijken uit de 'knelpunten' in het rapport dat door de KNMG in april 2010 aan de regering werd aangeboden.
Bij de regeling van werkzaamheden in de Tweede Kamer werd op 19 april 2011 door het kamerlid Arib - in een zijdelingse opmerking - nogmaals opnieuw opheldering gevraagd over de voortgang van de NODO-procedure.Terug naar inhoudsoverzicht
¥¥¥
Voortgang onduidelijk - Ministerie zoekt uitvoeringsvorm
Tijdens een Algemeen Overleg (AO) op 29 juni 2011 (over maatregelen Jeugdbescherming) kwam de voortgang van de NODO-procedure opnieuw ter sprake:
(accentuering toegevoegd door de FOMAT)
De voortgang lijkt in het afgelopen jaar 2011 - nu inmiddels twee jaar na de wijziging van de Wet op de lijkbezorging in 2010 - volledig tot stilstand te zijn gekomen.
Terug naar inhoudsoverzicht
Nogal opmerkelijk is de opvatting dat kindermishandeling als primaire doodsoorzaak door postmortaal onderzoek met een lijkopening (obductie) zou kunnen worden vastgesteld. Hier lijkt sprake te zijn van een grove overschatting over hetgeen postmortaal onderzoek kan aantonen of nog kan aantonen m.b.t. de gevolgen van kindermishandeling. Ook bij uitgebreid postmortaal onderzoek zal in een aantal overlijdensgevallen geen duidelijke directe oorzaak van het overlijden kunnen worden vastgesteld.
In het rapport van IJzendoorn et al. werden op pag. 163/4 enkele opmerkingen gemaakt over de prevalentie van het fenomeen fatale (=dodelijke) kindermishandeling:
(accentuering toegevoegd door de FOMAT)
Terug naar inhoudsoverzicht
Door een dergelijke bewering wordt in feite de kwaliteit van de pediatrische zorg in Nederland door huisartsen en kinderartsen als pijnlijk in gebreke bestempeld.
Dit vraagt vanzelfsprekend om een nadere beschouwing.
In 2001 werden door het CBS in de leeftijd van 0-19 jaar nog 113 gevallen van natuurlijk overlijden geregistreerd waarbij de gegevens als onvolledig omschreven werden vermeld of het overlijdensgeval als het gevolg van een onbekende oorzaak was opgetreden (ICD-code R96-R99).
In 2010 werden in deze groep, ná de invoering van de plicht tot overleg met de gemeentelijk lijkschouwer, 39 overlijdensgevallen gecodeerd. Het betreft hierbij in meerderheid sterfgevallen waarbij het CBS géén B-verklaring over de doodsoorzaak heeft ontvangen maar waarbij het sterfgeval wel in de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) is gemeld. Hierbij is meestal sprake van een administratief 'zoekgeraakte' of 'niet-verstuurde' B-verklaring (ICD-code R99). Het CBS heeft maar beperkte mogelijkheden (wegens de anonimiteit van de gegevens) om navraag te doen. De gemeente van overlijden, waar het Verlof tot lijkbezorging moet worden afgegeven, is niet noodzakelijk ook de gemeente van inschrijving in de GBA. Bij overlijden in het buitenland lukt het niet altijd alsnog (evt. via de nabestaanden in de gemeente van inschrijving) om de juiste gegevens over de doodsoorzaak te verkrijgen.
De afgifte van een Verlof tot lijkbezorging door de ambtenaar van de burgerlijke stand was en is op geen enkele wijze gekoppeld aan het invullen en/of het versturen van de verklaring over de doodsoorzaak. Indien de behandelend arts na het vaststellen van overlijden vóór 1 januari 2010 een A-verklaring van overlijden heeft afgegeven en géén B-verklaring invulde werd (en wordt) dit bij het CBS pas na enige maanden opgemerkt bij de koppeling met de gegevens in de GBA. De overleden minderjarige was dan al begraven of gecremeerd en de NODO-procedure (die nog niet in werking is getreden) zou dan achter de feiten aan hebben gelopen. Een niet ingevulde B-verklaring kan daarmee retrospectief bezwaarlijk als onderbouwing naar voren worden geschoven om het aantal 'onverklaarde' sterfgevallen in te schatten. Hoewel hierop bij de behandeling van de wijziging van de Wet op de lijkbezorging werd gewezen bleek de wetgever niet bereid om een koppeling tussen de beide verklaringen en de afgifte van het Verlof tot lijkbezorging aan te brengen. Het amendement dat dit voorstelde werd bij behandeling in de Tweede Kamer verworpen.
Het extrapoleren van relatief kleine incidenties met brede betrouwbaarheidsintervallen naar aantallen op populatieniveau is statistisch gezien een bedenkelijke en hachelijke onderneming. Dit bleek al eerder bij een extrapolatie op grond van een onderzoek onder huisartsen en kinderartsen waarbij de schatting werd uitgesproken dat per jaar in Nederland 40 kinderen zouden overlijden t.g.v. kindermishandeling. (Kuyvenhoven et al. Ned Tijdschr Geneesk 1998;142:2515-8)
Enig bewijs voor deze bewering kon nooit worden geleverd.
Volgens een extrapolatie over de jaren 1990-2004, met de aanname dat 1.800 minderjarigen (0 t/m 17) per jaar overlijden en zonder opgave van de betrouwbaarheidsintervallen, zouden minimaal 125 sterfgevallen in aanmerking komen voor het in gang zetten van de NODO-procedure met inclusie van de gevallen van wiegendood. Dat is 1 op de 14 sterfgevallen (7%). Bij de extrapolatie werd uitgegaan van (regionale) cijfers van het CBS en de aannames werden merendeels gebaseerd op de 'niet ontvangen' B-verklaring over de doodsoorzaak van de behandelend arts.
Bron: Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Feb 3;151(5):305-9
Wiegendood of zoals het internationaal bekend is onder de naam Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) is de meest voorkomende vorm van het zgn. 'onverklaard overlijden' bij zuigelingen. Het werd en wordt opgevat als een natuurlijk overlijden en kwam als zodanig veelal niet onder de aandacht van de forensisch (werkzame) arts. Kennis over deze bijzondere vorm van kindersterfte is bij veel artsen volstrekt onvoldoende. Dit leidt sinds 1 januari 2010 tot een ongewenste ontwikkeling na de invoering van de meldingsplicht. Dit bijzondere fenomeen wordt tot nu toe slechts omschreven door de identificatie van risicofactoren (Odd's ratio's). De incidentie werd door een uiterst succesvol interventieprogramma (vermijden van buikligging) van een aantal kinderartsen in Nederland in de laatste 20 jaar sterk teruggedrongen. Eén onderliggende "oorzaak" van dit bijzondere fenomeen kon tot nu toe echter niet worden vastgesteld. Het wordt door de WHO in de ICD-10 ingedeeld (onder code R95) bij de 'symptomen' en onvolledig omschreven 'ziekte-beelden' en niet gekoppeld aan een orgaansysteen.
Indien de bovenstaande extrapolatie, ondanks ernstige methodologische bezwaren en tekortkomingen, toch wordt toegepast op het aantal van 1.098 minderjarigen dat in 2010 overleed, en na geboorte als inwoner ingeschreven was bij de burgerlijke stand, zouden 76 sterfgevallen als 'onverklaard overlijden' zijn aangemerkt. Van deze sterfgevallen kan 45% worden toegeschreven aan de perinatale sterfte die onderzocht wordt door de Stichting Perinatale Audit Nederland (PAN). Het aantal gevallen van wiegendood (SIDS) is sinds 1990-2004 gedaald tot minder dan 20 gevallen per jaar. Dat zou in 2010 hebben betekend dat 35-42 sterfgevallen voor de NODO-procedure in aanmerking zouden zijn gekomen met inclusie van de gevallen van (vastgestelde) wiegendood (ICD-code R95). Voor de huidige stand van zaken in 2012 zullen deze schattingen bij een te verwachten verdere daling van de sterfte in de komende jaren én bij toepassing van dezelfde extrapolatie naar beneden moeten worden bijgesteld.
De gegevens van de registraties die door het Forensisch Medisch Genootschap (FMG) nu moeten zijn verkregen via de meldingsplicht over het jaar 2010, en de twaalf maanden van het afgelopen jaar 2011, zullen, in combinatie met de gegevens uit de GBA, een voorlopige, maar bovenal een meer betrouwbare en realistische, indicatie kunnen opleveren over deze aantallen.
Overigens is het aannemelijk dat behandelend artsen (en gemeentelijk lijkschouwers) bij een evident natuurlijk overlijden ook wel eens een 'waarschijnlijkheidsdiagnose' op de wél naar het CBS verstuurde B-verklaring invullen zonder dat dit expliciet als niet objectiveerbaar wordt vermeld. De auteurs van de bovenstaande publicatie in het NTvG gaven dit in 2007 ook al aan. Door de uitbreiding van de diagnostische mogelijkheden in de laatste tien jaar (o.a. inzet van MRI en uitbreiding van laboratoriumtechnieken) zal dit echter steeds minder vaak voorkomen. Het is volkomen invoelbaar dat een (kinder)arts voor de nabestaanden toch zal proberen te komen tot een 'plausibele' verklaring over de doodsoorzaak en de neiging heeft deze ook op de B-verklaring te vermelden. Niettemin zou hierdoor sprake kunnen zijn van een 'onderrapportage' van niet verklaarde en/of niet geheel correct verklaarde overlijdensgevallen. Dit mag natuurlijk niet verward worden met een 'onderrapportage' van (fatale) kindermishandeling als primaire doodsoorzaak.
Terug naar inhoudsoverzicht
"Van alle kinderen in Nederland die komen te overlijden, moet duidelijk zijn wat de oorzaak is van dit overlijden. De NODO-procedure is gericht op het achterhalen en registreren van de doodsoorzaak bij overleden minderjarigen door middel van een neutraal nader onderzoek in die gevallen waarin er in eerste instantie geen overtuigende verklaring voor het overlijden kan worden gevonden. Door het achterhalen van de doodsoorzaak en het in kaart brengen van de omstandigheden en factoren die de dood tot gevolg hebben gehad, is het mogelijk een gefundeerde conclusie te trekken over de aard van het overlijden: een natuurlijke dan wel niet-natuurlijke dood. Dit is de algemene doelstelling van de NODO-procedure."
(Bron: NODO-protocol pag. 7)
"Volgens het voorgestelde protocol (nog niet in werking getreden) geldt de NODO-procedure overal in Nederland, ongeacht de plaats van het overlijden. De NODO-procedure is neutraal, wat betekent dat het geen strafrechtelijk onderzoek is. De officier van justitie zal in eerste instantie niet worden ingelicht. Mocht er tijdens de NODO-procedure op enig moment de verdenking van een strafbaar feit ontstaan, dan wordt de NODO-procedure onmiddellijk beëindigd en zal de officier van justitie onverwijld door de NODO-fg worden ingelicht."
(Bron: NODO-protocol pag. 13)
"Indien er tijdens de uitvoering van de NODO-procedure aanwijzingen worden gevonden voor een niet-natuurlijke dood, dan zullen de in het kader van de NODO-procedure verzamelde medische gegevens in principe niet verstrekt worden aan de officier van justitie. Wel wordt de officier schriftelijk geïnformeerd over de door de NODO-fg objectief geconstateerde letsels, feiten en omstandigheden die relevant zijn voor de doodsoorzaak."
(Bron: NODO-protocol pag. 13)
"Het nader onderzoek is dus uitdrukkelijk «neutraal» van aard, gericht op het vaststellen van de doodsoorzaak indien het overlijden van een kind niet direct verklaard kan worden. Het onderzoek wordt verricht volgens een door de betrokken beroepsgroepen opgesteld protocol. Vanzelfsprekend is er tijdens het onderzoek een grote alertheid op mogelijke strafbare feiten, en zodra deze zijn aangetoond of worden vermoed wordt de officier van Justitie verwittigd, maar het karakter van de NODO-procedure is wezenlijk anders dan een opsporingsonderzoek onder leiding van een officier van justitie."
(Bron: MvT bij wetsontwerp 30 696, pag. 5)
De onderliggende gedachte is dat door het bestuderen van alle omgevingsfactoren meer inzicht kan worden verkregen in de overlijdensgevallen waarbij de doodsoorzaak niet duidelijk is (let wel: daar kunnen zich gevallen onder bevinden die wijzen op kindermishandeling, maar dat staat niet op voorhand vast). Hierdoor kan meer inzicht worden verkregen over de invalshoeken die aandacht verdienen ter actieve preventie van het fenomeen (fatale) kindermishandeling.
De NODO-werkgroep van de FOMAT merkt op dat het opvallend is dat bij het ontwerp van het NODO-protocol de andere mogelijkheden die artikel 73 van de Wet op de lijkbezorging biedt voor het uitvoeren van postmortaal onderzoek volledig buiten beschouwing zijn gebleven. Ook daarbij is geen sprake van een strafrechtelijk traject en worden de kosten gedragen door de rijksoverheid.
Terug naar inhoudsoverzicht
De wettelijk voorgeschreven lijkschouw (door de behandelend arts of de gemeentelijk lijkschouwer) is in feite de procedure die de noodzaak tot nader (justitieel) onderzoek bepaalt. Een lijkschouw is dan ook iets anders en veel meer als alleen maar het onderzoek van het stoffelijk overschot dat vele malen kan worden onderzocht maar in principe slechts éénmaal kan worden 'geschouwd'.
De doodsoorzakenstatistiek wordt samengesteld op basis van de opgegeven doodsoorzaak van iedere overledene die in Nederland bij de burgerlijke stand als ingezetene was ingeschreven, ook als het overlijden buiten Nederland plaatsvond. Door de arts die de lijkschouw verricht (behandelend arts of de gemeentelijk lijkschouwer) wordt hiervoor een zgn. doodsoorzaakverklaring ingevuld. Deze verklaring wordt via de gemeente waar het overlijden heeft plaatsgevonden naar de medisch ambtenaar van het CBS gestuurd. Door koppeling met de sterftegegevens uit de GBA (Gemeentelijke Basis Administratie) levert dit de gegevens op over de doodsoorzaak van alle Nederlanders die in Nederland (of elders) begraven of gecremeerd worden. Kinderen met een buitenlandse nationaliteit staan niet in de GBA van een Nederlandse gemeente en als die in Nederland overlijden zal dat overlijden (in princpe) in het land van herkomst geregistreerd worden. De gemeente van overlijden geeft in dat geval bij aangifte een verlof tot begraven/cremeren af en zo nodig een 'laissez-passer' voor vervoer naar het buitenland.
Net als in andere West-Europese landen laat de sterftestatistiek van de gehele groep 0-19 jarigen een geleidelijke daling van het aantal sterfgevallen zien:
(Bron: CBS, juli 2011)
* jaargemiddelde
Bron: StatLine CBS
Indien de veronderstelling juist is dat jaarlijks in Nederland tientallen kinderen een niet-natuurlijke dood zouden sterven ten gevolge van kindermishandeling - volledig buiten het zicht en de kennis van huisartsen en kinderartsen - moet dit betekenen dat de sterftestatistiek in Nederland op grote schaal wordt vervalsd. Om nader onderzoek door politie en justitie te vermijden moet dan een niet juiste (primaire) doodsoorzaak of zelfs helemaal geen doodsoorzaak bij het CBS zijn opgegeven.
Huisartsen en kinderartsen die ná 1 januari 2010 menen dat zij zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer 'op eigen houtje' een verklaring van natuurlijk overlijden kunnen afgeven bij het overlijden van een minderjarige maken zich schuldig aan een wetsovertreding. Zij zullen de consequenties hiervan voor hun beroepsuitoefening zelf dienen te dragen. 'Smoesjes' als 'ík wist niet dat dat moest' zijn niet meer acceptabel. Eenieder wordt geacht de wet te kennen.
Terug naar inhoudsoverzicht
Nederland kende in 2005 van alle Europese landen op twee na de hoogste perinatale mortaliteit. Ook na de geboorte stierven in Nederland relatief meer baby's dan in andere landen. Dat Nederland op het gebied van zuigelingensterfte afzakte van koploper in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw naar de slechtst scorende landen bleek al uit eerdere onderzoeken. In december 2008 bleek dit opnieuw uit een onderzoek dat werd uitgevoerd op verzoek van de Europese Commissie. De resultaten van dit onderzoek zijn te raadplegen via: Het bekend worden van deze resultaten leidde tot commotie in de media:
In 2000 werden door het CBS 1.553 gevallen van natuurlijk overlijden in de leeftijdsgroep van 0-19-jarigen geregistreerd. In 2010 werden in deze groep door het CBS 1.015 overlijdensgevallen gemeld waarbij op grond van het verplichte overleg met de gemeentelijk lijkschouwer de juiste doodsoorzaak werd besproken. Het is aannemelijk dat de meeste overlijdensgevallen door ziekte in de beschermde omgeving van de thuissituatie (bij terminale ziekten met onvermijdelijk en verwacht overlijden) of het ziekenhuis zullen plaatsvinden onder direct medisch toezicht en begeleiding van huisarts of kinderarts. Indien er sprake is van een plotseling en onverwacht dramatisch ziekteverloop met dreigend overlijden zullen deze kinderen vrijwel altijd in grote paniek door nabestaanden, dienstdoend huisarts of de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd worden met pogingen tot reanimatie. Sinds 1 januari 2010 mag de behandelend arts bij minderjarigen geen verklaring van overlijden meer afgeven zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer. Tevens is sinds 1 januari 2010 in de wet een strafbepaling opgenomen voor artsen die niet voldoen aan de verplichting om bij doodgeboorte en overlijden de doodsoorzaak bij het CBS te melden.
Indien een kind in de thuisstituatie onverwacht overlijdt zonder de directe lijfelijke aanwezigheid van huisarts of nabestaanden zal het stoffelijk overschot op enig moment worden aangetroffen en zal meestal de (dienstdoend) huisarts worden gealarmeerd. Vaak vindt dan ook alarmering plaats van de ambulancedienst via het alarmnummer. De lijkschouw kan dan door de (dienstdoend) huisarts worden verricht als aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. Zie hierover: In dit soort gevallen zal de (dienstdoend) huisarts of de kinderarts in het ziekenhuis veelal bij minderjarigen in redelijkheid en zonder nadere opheldering of kennis van de doodsoorzaak niet tot de volle overtuiging kunnen geraken dat het een natuurlijk overlijden door ziekte betreft.
Terug naar inhoudsoverzicht
Bij een niet-natuurlijk overlijden wordt de NODO-procedure niet opgestart. In alle gevallen van een niet-natuurlijk overlijden dient de Officier van Justitie een besluit te nemen over het in gang zetten van nader onderzoek. Voordat begraving of crematie kan plaatsvinden dient een verklaring van geen bezwaar door de de Officier van Justitie te worden afgegeven.
In de periode van 1970-1975 werd de sterfte onder minderjarigen t.g.v een niet-natuurlijke dood gedomineerd door verkeers- en vervoersongevallen (plm. 900 kinderdoden per jaar). Sindsdien is een spectaculaire daling van het aantal verkeersdoden gerealiseerd. In 2010 waren er 64 dodelijke slachtoffers (inwoners en niet-inwoners) van een verkeersongeval in Nederland in de leeftijd van 0 t/m 19 jaar. Er is discussie ontstaan over de juistheid van de cijfers.
Infanticide (= moord of doodslag van een minderjarige) is van alle eeuwen en culturen een onderdeel. Het de vraag of infanticide moet worden gezien als een uiting van kindermishandeling of dat sprake is van de helaas onvermijdelijke gevolgen van psychiatrische problematiek van de dader(s) waarvoor ook het strafrecht geen oplossingen te bieden heeft. Er zijn in Nederland plm. 25-35 gevallen per jaar van moord- en doodslag bij kinderen (inclusief de gevallen van fatale kindermishandeling) en nog enkele gevallen waarbij een niet-natuurlijke dood niet nader kan worden opgehelderd.
Forensisch postmortaal onderzoek in deze groep wordt in Nederland altijd uitgevoerd door het NFI. De doodsoorzaak wordt doorgegeven aan het CBS. In de onderzochte veertien jaar bleek dat in ruim 60% van de obducties bij het NFI, d.w.z. in gemiddeld 30 gevallen per jaar, er sprake was van niet-natuurlijk overlijden. Dit cijfer komt overeen met het reeds genoemde aantal van 25-35 gevallen (28 in 2010) die bij het CBS sinds 1996 worden gecodeerd in de categorie 'Overige niet-natuurlijke dood (NND)'. Hiertoe worden ook de gevallen van fatale kindermishandeling (als gevallen van moord en doodslag) gerekend. Kinderdoden als gevolg van moord- en doodslag leiden vaak tot veel commotie in de media en krijgen daardoor veel aandacht. Uiteraard is dit de 'core-business' van politie en justitie. Niet verwonderlijk zijn dit soort gevallen meestal de aanleiding om de discussie over de aanpak van kindermishandeling weer te openen.
In 2010 werden door het CBS in de groep kinderdoden 5 gevallen gecodeerd welke onmiskenbaar zijn op te vatten als gevolg van fatale kindermishandeling (ICD-code Y04 t/m Y09), allen in de leeftijdsgroep van 0 t/m 5 jaar. Dit is 2,5 procent van het totale aantal niet-natuurlijke doden in de leeftijd van 0 t/m 19 jaar in 2010.
Overigens zullen gevallen van mogelijke neonaticide (=kinderdoding direct na de geboorte), die soms in de media worden gemeld, alleen in de overzichten worden opgenomen indien alsnog aangifte van (dood)geboorte c.q. overlijden bij de burgerlijke stand heeft plaatsgevonden. In deze gevallen dient de aangifte in de gemeente van overlijden schriftelijk plaats te vinden door de hulpofficier van justitie (volgens artikel 19h, vierde lid, van het Burgerlijk Wetboek).
Het meest opvallend in de cijfers is het aantal zelfdodingen. In 2010 besloten 55 jongeren (in leeftijd van 10-19 jaar) vroegtijdig zelf een eind aan hun leven te maken. Zij lieten niet alleen hun nabestaanden met veel vraagtekens achter maar hun dood zou ook de maatschappij voor vraagtekens moeten zetten.
Volkomen terecht wordt hier in de openbare media weinig aandacht aan besteed (vrees voor 'copy-cat'-gedrag). Dit neemt echter niet weg dat we hier te maken hebben met een belangrijk sociaal-medisch probleem. Ook hier geldt dat bij de lijkschouw een onderzoek zal worden verricht naar betrokkenheid van derden (uiterst zeldzaam) en aangezien zelfdoding nu eenmaal niet als misdrijf kan worden vervolgd zal de Officier van Justitie het stoffelijk overschot meteen vrijgeven. De doodsoorzaak is duidelijk en de aard van het overlijden is niet-natuurlijk. Enig onderzoek naar de omstandigheden die tot de kennelijke wanhoopsdaad hebben geleid blijft meestal geheel achterwege met de motivering dat de nabestaanden onnodig belast zouden worden door nader onderzoek.
Terug naar inhoudsoverzicht
Volgens de wetswijziging van de Wlb dient bij elk geval van overlijden van een minderjarige een overleg plaats te vinden met de gemeentelijk lijkschouwer vóórdat door de (behandelend) arts een verklaring van (natuurlijk) overlijden mag worden afgegeven. Doodgeborenen vanaf 24 weken vallen dus als minderjarige (aangifte van overlijden is dan verplicht) in principe ook onder de werking van art. 10a lid 1 WLB: het verplicht overleg met de gemeentelijk lijkschouwer.
Bij een evident niet-natuurlijk overlijden (of een vermoeden daarvan) dient in alle gevallen de gemeentelijk lijkschouwer te worden ingeschakeld en is overleg met de behandelend arts niet aan de orde.
Met de cijfers van het CBS (Statline) kan een overzicht worden verkregen van de omvang van de populatie en de leeftijdsopbouw van alle sterfgevallen (natuurlijke en niet-natuurlijke dood) bij minderjarigen. Van de totale sterfte in de leeftijd van 0 t/m 17 jaar treedt het overlijden globaal gesproken in zes van tien gevallen (61%) op vóór de eerste verjaardag. Van de totale sterfte in het eerste levensjaar treden drie van de vier sterfgevallen (75%) op in de eerste vier weken na de geboorte (tot 28 dagen).
Terug naar inhoudsoverzicht
Het simpele feit dat een NODO-procedure wordt opgestart door de gemeentelijk lijkschouwer, die de buitenspel gezette 'behandelend' arts de lijkschouw uit handen neemt, levert onmiddellijk het publieke vooroordeel op dat het betreffende overlijdensgeval als 'verdacht' moet worden aangemerkt. Opsporing en vervolging van kindermishandeling is echter geen doel van de NODO-procedure maar op zijn best een neveneffect.
Het nader onderzoek van het NODO-team met ondervraging van 'actoren' en het bestuderen van de dossiers van deze actoren zal - met uitzondering van evidente gevallen - hooguit kunnen leiden tot 'circumstantial evidence' dat in navolgend strafvorderlijk onderzoek gemakkelijk zal worden onderuit gehaald door de advocatuur. Het is ook bij de niet fatale kindermishandeling uiterst moeilijk om de wettige en overtuigende bewijslast rond te krijgen. In feite is dat een kenmerk van het fenomeen kindermishandeling.
Hulpverleners (huisartsen, jeugdartsen en medewerkers van kinderopvang en jeugdzorg, onderwijsgevenden, jeugdwerkers etc.) die als 'actoren' met kinderen te maken hebben en die het fenomeen kindermishandeling mogelijk niet of te laat hebben onderkend zullen uiterst terughoudend gaan reageren bij het in gang zetten van een NODO-procedure. Het feit dat in 2007 een gezinsvoogd door justitie werd vervolgd voor een geval van fatale kindermishandeling heeft zeker niet bijgedragen aan de bereidheid tot medewerking aan dit soort onderzoeken.
Het blijkt nogal eens moeilijk te zijn om duidelijk te maken dat manipulatie en 'misleiding' van hulpverleners (en de behandelend artsen) een kenmerk is van het fenomeen kindermishandeling. Bij de gevallen van fatale (=dodelijke) kindermishandeling blijken de soms talrijke hulpverleners (en artsen) vaak tot hun eigen verbazing en ontzetting dit niet te hebben onderkend. Iedereen die zich, zelfs maar oppervlakkig, enigzins heeft verdiept in het fenomeen kindermishandeling begrijpt dat de signalen gemakkelijk over het hoofd kunnen worden gezien. De behandelend arts die wordt geconfronteerd met een plotseling en onverwacht overlijden wordt hierdoor ook geconfronteerd met de 'misleiding' die heeft plaatsgevonden. Niet de hulpverlener maar de dader is schuldig. Helaas wordt door de Meldcode Kindermishandeling de indruk gewekt dat de 'behandelaar' met alle goede bedoelingen min of meer ook als 'schuldige' moet worden aangemerkt. Bij elk fataal geval van 'Munchausen by proxy' zal de behandelend (kinder)arts ("dat is de 'enige dokter die mijn voortdurende zorgen over mijn altijd zieke kind wel heeft begrepen") worden ingezet om nader onderzoek te blokkeren c.q. te ontlopen.
De werkwijze van de NODO-procedure wordt verankerd in de Wet op de lijkbezorging via de toevoeging van een nieuw artikel 10a. In alle gevallen van onverklaard overlijden kan door nader onderzoek zo mogelijk helderheid worden verschaft. Alle 'actoren' zijn wettelijk verplicht hieraan medewerking te gaan verlenen en hiertoe inzage van hun dossiers toe te staan. Desnoods zal bij onwillige medewerking van ouders of nabestaanden zelfs met een vordering tot gerechtelijke dwang kunnen worden overgegaan tot postmortaal onderzoek d.m.v. een obductie.
Het is overigens de vraag of het nieuwe artikel 74, zonder dat een strafvorderlijke noodzaak bestaat, de toets met artikel 8 van het EVRM (recht op eerbiediging van privéleven, familie- en gezinsleven) zal doorstaan. Het toestemmingsvereiste speelt bij orgaandonatie een volkomen vergelijkbare rol. Ouders/nabestaanden kunnen ook niet via de rechter worden opgedragen om in te stemmen met uitname van de nieren bij hun hersendode kind(*). In het recht kunnen de belangen van een individu (in dit geval de ouders) alleen in uitzonderlijke gevallen ondergeschikt worden gemaakt aan de maatschappelijke belangen (opheldering van de doodsoorzaak bij de opsporing van strafbare feiten). De wetgever wilde de forensisch (werkzame) arts geen 'bevoegdheid' toekennen om een obductie te (laten) verrichten zonder toestemming van ouders/nabestaanden en maakte dit afhankelijk van een rechterlijke toetsing (zie Nota n.a.v. vragen Kamercommissie op pagina 26).
Door de wetgeving wordt de dienstdoend gemeentelijk lijkschouwer in een vrijwel onmogelijke positie gebracht als hij/zij het nader onderzoek zou willen opstarten en de ouders/nabestaanden hiertegen bezwaar maken. De KNMG heeft bij de standpuntbepaling m.b.t. de wetswijziging de belangen van de ouders boven het belang van het overleden kind geplaatst. Dit standpunt van de KNMG zal de advocatuur in voorkomende gevallen niet zijn ontgaan. In het nieuwe artikel 10a, tweede lid, eerste volzin van de wetgeving staat dat de forensisch arts kán besluiten tot nader onderzoek en niet dat hij/zij hiertoe moet besluiten. Van een wettelijke plicht tot opheldering van een in principe natuurlijk, maar onverklaard, overlijden is dan ook geen sprake. Ook dát zal de advocatuur niet zijn ontgaan. Door de toevoeging van het nieuwe artikel 74 aan de Wet op de lijkbezorging wordt de forensisch arts, die geen toestemming voor nader onderzoek verkrijgt, opgezadeld met een onmogelijke bewijslast. Een afwijzing van het verzoek (om vervangende toestemming te verlenen voor een obductie) door de rechtbank, wegens het ontbreken van een wettelijke plicht tot postmortaal onderzoek ligt voor de hand met een verwijzing naar artikel 8 van het Europees Verdrag. Tevens zal de rechter zeker vragen waarom geen toepassing kán of kan worden gegeven aan de andere mogelijkheden tot nader onderzoek ter opheldering van de doodsoorzaak - als dit van belang wordt geacht met het oog op preventie of veiligheid - die worden geboden door artikel 73 van de Wet op de lijkbezorging. Deze alternatieve mogelijkheden zijn, merkwaardig genoeg, bij het ontwerp van de wetgeving totaal buiten beschouwing gebleven.
Ook dreigt het risico van een klacht tegen het optreden van de forensisch arts wegens het onnodig toebrengen van emotionele schade. De optie om bij weigerende ouders of nabestaanden dan toch maar een Artikel 10 verklaring met 'twijfel' af te geven, en daarmee het probleem naar de Officier van Justitie toe te schuiven, lijkt dan de eenvoudigste oplossing. Volgens artikel 10a, tweede lid, tweede volzin van de wetgeving wordt de NODO-procedure en toepassing van het nieuwe artikel 74 daarmee overbodig.
De forensisch arts wordt door het standpunt van de KNMG in de positie gedrongen van degene die de ouders beschuldigt in plaats van in de positie waarin de waarheidsvinding en de rechten van het overleden kind op de eerste plaats zouden moeten komen. Als men het belang van het (overleden) kind voorop stelt, dan heeft dat kind er ook postuum recht op dat, met benutting van alle mogelijkheden, wordt nagegaan waarom het niet kon blijven leven. Onafhankelijk van het standpunt van de ouders en/of de nabestaanden. Alleen een telefonisch overleg, zoals nu in wet is vastgelegd is niet voldoende. De behandelend arts zal (begrijpelijk) altijd zoeken naar een oorzaak van natuurlijk overlijden en zal er moeite mee hebben dat misschien ook zijn/haar eigen handelen plotseling ter discussie kan komen. De NODO-procedure is echter niet bedoeld om hulpverleners aan de schandpaal te nagelen. De weerstand bij de KNMG is duidelijk. De NODO-procedure is ook wel erg zwaar (veel te zwaar!) juridisch aangezet. Vrijwel alle hulpverleners (en artsen) hebben een onmiskenbare natuurlijke afkeer van elke juridische bemoeienis met hun vak en willen (terecht) geen pottenkijkers in hun spreekkamer.
Volgens artikel 10a, tweede lid, tweede volzin van de wetgeving vindt een nader onderzoek niet plaats, indien de lijkschouwer vermoedt dat het overlijden het gevolg is van een strafbaar feit. De gemeentelijk lijkschouwer maakt evenwel geen onderscheid tussen wel of niet strafbare feiten; dat oordeel is aan justitie. De gemeentelijk lijkschouwer maakt slechts onderscheid tussen een natuurlijke en een niet-natuurlijke dood. Veel gevallen van niet-natuurlijke dood (ongeval, suïcide) leveren geen strafbare feiten op. (Bron: Das et al. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:838-9)
De forensisch arts is niet een soort 'openbare aanklager' in dienst van politie of justitie. De forensisch arts heeft als gemeentelijk lijkschouwer uitsluitend een signalerende functie in het kader van de Wet op de lijkbezorging en is geen (buitengewoon) opsporingsambtenaar. Te vrezen valt dat een groot aantal forensisch artsen niet in de rol van een, volgens het nieuwe artikel 5 van de wet, hiertoe speciaal geregistreerde 'medisch juridische boeman' verzeild wil raken en het vak de rug zal toekeren. De Wet op de lijkbezorging maakt geen onderdeel uit van het Wetboek van Strafvordering. Om deze zeer ongewenste ontwikkeling te keren was in feite maar één ingrijpende optie mogelijk: bij alle gevallen van overlijden van minderjaren dient de lijkschouw zonder uitzondering (dus ook bij evident natuurlijke dood door ziekte) plaats te vinden door de gemeentelijk lijkschouwer. Dan is niemand bij voorbaat verdacht. Helaas werd de noodzaak van deze maatregel niet ingezien door de Tweede Kamer.
Concluderend moeten we vaststellen dat de Officier van Justitie niet kijkt naar achterliggende (sociaal-medische) factoren of oorzaken die tot het overlijden zouden hebben kunnen bijgedragen maar alleen maar naar de strafrechtelijke haalbaarheid van een vervolging. Als er onvoldoende bewijsmateriaal is voor een strafbaar feit (en dat is nu eenmaal vaak het geval en ook een kenmerk van het fenomeen kindermishandeling) leidt dit tot een sepot.
Hiermee schiet de instelling van de NODO-procedure een belangrijk doel voorbij. Juist de gevallen van (mogelijke) kindermishandeling met fatale afloop kunnen en zullen niet nader worden onderzocht als het Openbaar Ministerie geen kansen ziet om het wettig en overtuigend bewijs van een strafbaar feit rond te krijgen.
De invoering van de meldingsplicht dreigt sinds 1 januari 2010 te leiden tot een uiterst ongewenste ontwikkeling bij het onderzoek naar de gevallen van wiegendood die (volgens ICD-10 code R95 van de WHO) moeten worden gekwalificeerd als een natuurlijk overlijden.
Wiegendood is de meest voorkomende vorm van het zgn. 'onverklaard overlijden' bij zuigelingen. Deze overlijdensgevallen werden vóór 1 januari 2010 al jarenlang onderzocht door een groep kinderartsen, die hiervoor specifieke protocollen, inclusief een postmortaal onderzoek met een obductie, heeft ontwikkeld, zonder enige forensische of justitiële inmenging. In een discussie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) werd reeds in januari 2000 uitvoerig aandacht besteed aan de noodzaak van een nauwe samenwerking tussen de forensisch arts (gemeentelijk lijkschouwer) en de kinderartsen die dit onderzoek uitvoeren. Helaas blijken niet alle forensisch (werkzame) artsen, politiefunctionarissen en het OM hiervan op de hoogte te zijn.
Deze ontwikkeling leidde tot een brandbrief aan de betrokken artsenverenigingen, waaronder het FMG, de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en het Ministerie van Justitie en Veiligheid.
In de systematiek van de wetgeving volgt daarna, en dat blijft onveranderd - óók na de invoering van de NODO-procedure - geen enkel nader onderzoek meer. Als onvermijdelijk gevolg van het nieuwe artikel 10a, tweede lid, tweede volzin van de voorziene wetgeving kan de NODO-procedure, na de afgifte van de zgn. artikel 10 verklaring (niet overtuigd van natuurlijk overlijden) dan niet meer, met terugwerkende kracht, alsnog in gang worden gezet. Volkomen begrijpelijk zullen de ouders en/of nabestaanden, volledig overstuur door het intimiderende politieonderzoek van de 'Plaats Delict' en de verhoren door de recherche, dan weinig neiging meer hebben om nog 'vrijwillig' te gaan meewerken aan enig nader postmortaal onderzoek en een obductie op verzoek van het nadien ingeschakelde zgn. NODO-team (onder leiding van een NODO-forensisch arts, kinderarts en patholoog).
Volkomen terecht komen aan de leden van het NODO-team géén (buitengewone) opsporings- bevoegdheden of andere strafvorderlijke taken toe. Medisch specialisten zijn net als forensisch artsen nu eenmaal geen ambtenaren van politie of justitie en er zijn een groot aantal redenen om dit zo te houden. Het NODO-team voert het onderzoek ook niet met een strafvorderlijk oogmerk uit. De NODO-procedure dient uitsluitend ter opheldering van de doodsoorzaak.
Het duidelijke verschil tussen de sociaal-medische invalshoek (opheldering van doodsoorzaken) en de strafvorderlijke belangen (vervolging) is helaas niet in volle omvang doorgedrongen tot de ontwerpers van het NODO-protocol en de politiek. De zorgwekkend hoge morbiditeit van het fenomeen kindermishandeling kan niet tot de conclusie leiden dat daarmee ook sprake moet zijn van een hoge mortaliteit. Helaas heeft ook de wetgever met (te) weinig diepgang en reflectie besloten tot deze wetgeving.
(accentueringen en opmerkingen toegevoegd door de FOMAT)
De NODO-procedure
Overzicht inhoud
- Inleiding
- De voorgeschiedenis
- Ontwikkeling van een epidemiologische dwaling?
- Zware bewijslast voor medewerkers NFI
- Over het ontstaan van een nationale paranoia
- Ongewenste ontwikkelingen bij wiegendood
- Invoering vertraagd door onduidelijkheid kosten
- Huidige stand van zaken
- Werkwijze bij overlijden minderjarige
- Staatssecretaris kondigt doorbraak in NODO-procedure aan
- Voortgang onduidelijk - Ministerie zoekt uitvoeringsvorm
- Fatale kindermishandeling
- Omvang onverklaard overlijden
- NODO is géén strafrechtelijke procedure
- Overlijden van minderjarigen: de cijfers
- Bedenkingen bij de NODO-procedure
De NODO-procedure is (nog) niet in werking getreden.
Sinds 1 januari 2010 mag de behandelend arts bij minderjarigen geen verklaring van overlijden meer afgeven zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer.
De te volgen werkwijze bij het overleg is vastgelegd in een procedure beschrijving.
Inleiding
Vaststellen doodsoorzaak van overleden minderjarigenIn verreweg de meeste gevallen van overlijden kan de doodsoorzaak worden vastgesteld. Er is dan sprake van natuurlijk of niet-natuurlijk overlijden. Indien de behandelend arts niet overtuigd is van een natuurlijke dood mag hij geen verklaring van overlijden afgeven en dient onverwijld de gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld te worden. Niettemin blijkt bij een aantal gevallen dat ook na de lijkschouw (met soms onvolledige kennis van de omstandigheden rondom het overlijden) door de gemeentelijk lijkschouwer het overlijden niet evident als natuurlijk of niet-natuurlijk kan worden bestempeld zonder opheldering van de doodsoorzaak. Deze categorie wordt aangeduid met 'onverklaard overlijden'. Is daar sprake van bij een minderjarige, dan kan een nader onderzoek naar de doodsoorzaak gaan plaatsvinden en start de zogenaamde NODO-procedure (Nader Onderzoek DoodsOorzaak). Wanneer de uitkomst van deze procedure is dat er sprake is van een niet-natuurlijke dood wordt het Openbaar Ministerie hiervan in kennis gesteld.
- Verklaring van natuurlijk overlijden (A-verklaring)
- De doodsoorzaakverklaring (B-verklaring)
- KNMG handreiking lijkschouwing voor artsen
Er werd een commissie van deskundigen ingesteld die de procedure gedetailleerd heeft uitgewerkt. De commissie bestond uit forensische en medische experts (kinderartsen, huis- en vertrouwensartsen, forensisch geneeskundigen, (kinder-)pathologen) en stond onder leiding van prof. dr. G.J. van der Wal, destijds hoofd sociale geneeskunde van de VU te Amsterdam. De NODO-procedure moet op basis van een wettelijk kader en door middel van richtlijnen, protocollen e.d. waarborgen en instrumenten bieden voor een zorgvuldige werkwijze door de professionals, die mede zal worden gekenmerkt door empathie jegens de nabestaanden.
Het NODO-protocol, gepubliceerd op 29 september 2006, werd gekoppeld aan de wijziging van de Wet op de Lijkbezorging die op 1 januari 2010 in werking is getreden.
Het Forensisch Medisch Genootschap (FMG) organiseerde in 2006 een symposium: “Overleden Kinderen en de NODO-procedure”.
Enkele leden van de associatie houden zich sinds mei 2007 in een werkgroep bezig met de verdere ontwikkelingen rondom de NODO-procedure. Inhoudelijke bijdragen (van wie dan ook) zijn welkom en kunnen gestuurd worden naar het centrale email adres van de associatie: forum@fomat.nl.
De voorgeschiedenis
In de Nederlandse situatie legt de wetgever tot nu toe de bijzondere verantwoordelijkheid van de beoordeling of er sprake is van natuurlijk overlijden bij de behandelend arts zelf (die de lijkschouw verricht) zonder dat een tweede onafhankelijk arts hierover een (mede)oordeel uitspreekt. Pas sinds 1 januari 2010 mag de behandelend arts bij minderjarigen geen verklaring van overlijden meer afgeven zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer.
¥¥¥
Ontwikkeling van een epidemiologische dwaling?
Om de behandelrelatie met het gezin niet op het spel te hoeven zetten bleek bij onderzoek onder huisartsen en kinderartsen in 1996 dat een aantal van hen tegen beter weten (!) in bij gevallen van een vermoeden van niet-natuurlijke dood toch een A-verklaring van natuurlijke dood af zou geven. Hierdoor bleef inschakeling van de gemeentelijk lijkschouwer achterwege. Op grond van de gegevens (32 gevallen van vermoede dood door mishandeling met exclusie van 1 geval) en een statistische extrapolatie van de eigen gegevens kwamen de auteurs tot de schatting dat in 1996 in Nederland 40 kinderen van 0-18 jaar overleden zouden zijn door mishandeling.
(Bron: Kuyvenhoven et al. Ned Tijdschr Geneesk 1998;142:2515-8.)
De extrapolatie, waarbij zonder enige controle op de juistheid van de diagnose van de in de enquete door de respondenten gemelde gevallen en de toevoeging van één geval als correctie voor nonrespons, de schatting werd uitgesproken van 40 gevallen van fatale mishandeling per jaar, en de vergelijking van de op deze wijze verkregen gegevens met die in andere Europese landen en de Verenigde Staten, moet methodologisch als uiterst bedenkelijk en in feite als ontoelaatbaar te worden getypeerd. De inventarisatie van een vermoeden bleek daarna bij publicatie als vaststaand feit door politiek en media opgevat en gepresenteerd te worden.
- Overzicht niet-natuurlijk overlijden van 0 t/m 19 jaar van 1996-2010 (pdf)
(StatLine rapporteert in leeftijdsgroepen van 5 jaar en niet per leeftijdsjaar)
Het aantal minderjarigen (0 t/m 17 jaar) dat in 1996 overleed (1800) werd in de publicatie van Kuyvenhoven et al. abusievelijk verkeerd weergegeven (als 1878) door inclusie van de groep overleden 18-jarigen. De juiste cijfers voor het jaar 1996 waren: De omvang van de populatie minderjarigen (0 t/m 17 jaar) werd voor 1996 door Kuyvenhoven et al. om onduidelijke redenen weergegeven als het rekenkundig gemiddelde tussen het aantal 0 t/m 17-jarigen op 1 januari 1996 (3.401.860) en het aantal 0 t/m 18-jarigen op 1 januari 1997 (3.603.048).
In 1996 overleden in Nederland nog 50 zuigelingen door wiegendood (SIDS). Bij een aantal (kinder)artsen bestond toen, en zeker ook in ons land, nog het misverstand en het idee, net als in de Verenigde Staten, dat deze kinderen overleden door een 'niet bewijsbare' kindermoord of kindermishandeling. In de publicatie van Kuyvenhoven et al. in 1998 werden gevallen van wiegendood (vier vermelde gevallen) in 1996 nog bestempeld als vermoede gevallen van niet-natuurlijke dood door 'kindermishandeling 'of anderszins gerangschikt onder 'verdenkingen' van verstikking en/of intoxicaties of onduidelijk hersenletsel. Enige jaren later ontstond toenemende twijfel aan deze opvattingen. Pas in 2005 werd dit definitief weerlegd door een publicatie in The Lancet. In 2006 werd ook nadrukkelijk door de American Academy of Pediatrics in de USA erkend dat SIDS niet verward diende te worden met gevallen van fatale kindermishandeling (zie hieronder).
Hoewel Kuyvenhoven et al. reeds aangaven dat een vergelijking van de eigen onderzoekgegevens (32+1+6+1=40) met de CBS-gegevens (28+5+1=34) slechts met de grootste terughoudendheid kon worden toegepast, bleek de in de titel vermelde schatting van 40 gevallen van kindermishandeling met fatale afloop per jaar in Nederland in de jaren daarna een volledig eigen leven te gaan leiden en vrijwel kritiekloos, zelfs nog in 2010, als vaststaand feit door politiek en media gepresenteerd te worden. In de media werd gedurende enige jaren jaren zelfs beweerd dat in Nederland 1 kind per week zou overlijden aan de gevolgen van mishandeling. Na de publicatie in 1998 werden de cijfers uit 1996 (!) nooit meer in navolgend onderzoek bevestigd of gecontroleerd.
Op 18 december 2010 werd de bovenstaande publicatie van Kuyvenhoven et al. nader onder het vergrootglas gelegd door een aantal medewerkers van het Nederlands Forensisch Instituut:
- Onderzoek: Niet-natuurlijk overlijden door kindermishandeling; gerechtelijke secties 1996-2009. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2285
Op 13 januari 2011 werden de indringende details van 27 gevallen uit de jaren 2004-2007, die deels ook door het NFI waren onderzocht, uitgebreid uit de doeken gedaan door de Onderzoeksraad voor de Veiligheid. In het rapport van IJzendoorn et al. uit 2005, dat zowel door de auteurs van het NFI als in het rapport van de Onderzoeksraad in de door hen geraadpleegde literatuurlijst werd opgenomen, werd echter expliciet gewezen op de misvatting dat niet elke 'kinderdoding' kan worden opgevat als een 'logisch' vervolg op kindermishandeling.
Men zou hebben verwacht dat de publieke opinie en de beroepsgroepen de uiterst vreemde en laakbare 'klantvriendelijke' gedragswijze van een aantal huisartsen en kinderartsen, zoals gemeld door Kuyvenhoven et al. in 1998, met kracht zouden hebben veroordeeld en afgewezen. In feite was, met het 'verzuim' van de melding bij de gemeentelijk lijkschouwer, gewoon sprake van valsheid in geschrifte, zoals ook in de bovenstaande publicatie van het NFI in het NTvG werd opgemerkt.
De auteurs van het NFI suggereerden met opmerkingen over 'onderrapportage' dat het, ook na invoering van de meldingsplicht sinds 1 januari 2010, nog steeds kan gebeuren dat door de behandelend (kinder)arts een onjuiste verklaring van natuurlijk overlijden wordt afgegeven, zonder dat een (fatale) kindermishandeling door deze beroepsgroepen wordt onderkend. Zij laadden daarmee, zonder overigens de invoering van de NODO-procedure te noemen (buiten een zijdelingse melding in de literatuurlijst van een publicatie uit 2007), en zeker als medewerkers van het NFI, door de publicatie in het NTvG een zeer opmerkelijke en ook een zware bewijslast op hun schouders. De redenen om in 2010 opnieuw over te gaan tot het aanwakkeren van 'tunnelvisie', en zo de nationale paranoia (zie hierna) over de omvang van fatale kindermishandeling te versterken, zijn onduidelijk. Een plaatsing van de publicatie van Kuyvenhoven et al. in de historische context van 1996 en een duiding van deze context bleef helaas geheel achterwege.
Een vergelijking van de NFI gegevens uit 1996 met de gegevens van Kuyvenhoven et al. is in feite niet mogelijk ('appels en peren'). Met enige moeite zouden de auteurs van het NFI, voordat ze tot publicatie overgingen, ook zelf tot dit besef moeten zijn gekomen. In februari 2001 gaf de 'Committee on Child Abuse and Neglect', in de USA al aan dat meer terughoudendheid geboden was bij het vaststellen van fatale kindermishandeling in relatie tot wiegendood. De onmiskenbare invloed van het aantal gevallen van wiegendood op de cijfers van Kuyvenhoven et al. werd op 1 oktober 2001 (!) ook in Nederland met krachtige argumenten opgemerkt in Medisch Contact: Met wat meer aandacht voor de tijdgeest van 1996 en dieper inzicht in de rol van de epidemiologische reeks van de wiegendood, die in de opvattingen over het aantal 'kindermoorden' bij zuigelingen ten tijde van de enquete van Kuyvenhoven et al. zeker nog een belangrijke rol speelde, zou een wat meer terughoudende opvatting van het NFI in de uitingen over de 'onderrapportage' in 2010 op zijn plaats zijn geweest. De auteurs gaven, door hun verwijzing naar de publicatie van Hymel in Pediatrics uit 2006, wel blijk van hun kennisname over de jarenlange opvattingen en misvattingen die t.a.v. wiegendood, ook in de Verenigde Staten, bestonden. Op 1 februari 2010 werden deze sinds 2001 veranderde opvattingen over de wiegendood nog eens herbevestigd en onderstreept door een publicatie van de AAP (American Academy of Pediatrics).
De invoering van de meldingsplicht dreigt in Nederland sinds 1 januari 2010 te gaan leiden tot een ongewenste ontwikkeling met een hernieuwde tendens tot 'criminalisering' bij het onderzoek naar wiegendood.
Geleidelijk lijken de signalen te wijzen op de conclusie dat de schattingen, die van Kuyvenhoven et al. in 1998 postuleerden van 40 gevallen van fatale kindermishandeling per jaar in Nederland, in feite berusten op een epidemiologische dwaling. Van een stijging van het aantal niet-natuurlijke doden bij minderjarigen blijkt, ná de invoering van de plicht tot overleg voor artsen in 2010 geen sprake te zijn.
¥¥¥
Over het ontstaan van een nationale paranoia
Na de publicatie van Kuyvenhoven et al. over de onderrapportage - door huisartsen en kinderartsen in 1996 - van fatale kindermishandeling ontstond een nationale paranoia, en reageerde de politiek.
- Rapport van Montfoort (pdf)
- Reactie FMG op Rapport van Montfoort uit 2001
- Standpunt KNMG uit 2002 (pdf)
- 5 december 2005: Regeling instelling NODO-commissie (Staatscourant)
- Wetsvoorstel Arib van 19 mei 2006
- Memorie van toelichting bij wetsvoorstel Arib
- Advies van de VNG van 24 mei 2006 (pdf)
- Afbakening tussen politie- en justitiekosten 2007 e.v. (pdf)
(zie informatie op pag. 8 t/m 11) -
1 januari 2012: Intrekking circulaire afbakening tussen politie- en Justitiekosten. (pdf)
(Publicatie in Staatscourant)
- Wetsvoorstel van het kabinet (ministerraad)(pdf)
- Memorie van toelichting bij dit wetsvoorstel(pdf)
- Gewijzigd wetsvoorstel Arib n.a.v. Advies van de RvS
- Aanbieding van het NODO-protocol
- Het NODO-protocol (pdf)
Een herziene versie van de KNMG uit 2010 is (nog) niet bekend - Artikel in Volkskrant van 26 oktober 2006
- Verslag Kamercommisie n.a.v. wetsvoorstel van kabinet (pdf)
- Verslag Kamercommissie n.a.v. gewijzigd wetsvoorstel Arib (pdf)
In 2006 kondigde de Onderzoeksraad voor de Veiligheid aan een onderzoek te zijn begonnen naar overlijdensgevallen t.g.v. infanticide (= moord of doodslag van een minderjarige). Het onderzoek betrof een analyse van 27 voorvallen in de jaren 2004 t/m 2007 die in meerderheid bij het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) waren onderzocht. De Onderzoeksraad pleitte voor het leren van voorvallen door systematisch onderzoek naar de oorzaken en achtergronden van (fatale) voorvallen, zoals dat ook in Engeland gebeurt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid verwacht betere resultaten van het leren van fouten dan van het invoeren van het tuchtrecht als middel tot professionalisering. De NODO-procedure kwam in het rapport van de Onderzoeksraad slechts marginaal naar voren. Enige kritische analyse of beschouwing over het beschikbare en door de Onderzoeksraad geraadpleegde cijfermateriaal bleef achterwege. De zeer indrukwekkende en sensationele opsomming van voorbeelden van fataal verlopende gevallen, voor het merendeel alleen afkomstig van het NFI, droeg opnieuw bij aan het aanwakkeren van 'tunnelvisie'. Lijkschouw door een forensisch arts als standaardprocedure in alle gevallen van overlijden bij minderjarigen, zonder uitzondering, kwam als optie niet ter sprake.
Uit het rapport (pag 8):
"Bij overlijdensgevallen laat de overheid niet standaard een systematisch onderzoek verrichten. Bij vijf van de 27 onderzochte voorvallen vond een openbaar onderzoek plaats, in de overige gevallen niet. De overheid kiest het tuchtrecht als middel om de professionaliteit van de medewerkers in de jeugdzorg te vergroten. De sector wil door middel van tuchtrecht de professionalisering in de jeugdzorg (verder) vorm geven. De Onderzoeksraad merkt op dat het tuchtrecht in de huidige omstandigheden geen geschikt instrument is aangezien de professionaliteit in de sector nog ‘in de kinderschoenen’ staat. Het tuchtrecht is gericht op individueel disfunctioneren; omringende professionals en instellingen blijven buiten beeld. Verder kent het tuchtrecht een zekere mate van willekeur: de inzet ervan is afhankelijk van of er een klacht ingediend wordt en de aard van de klacht hoeft niet (vak)inhoudelijk te zijn. Een zwaarwegend argument is dat de overheid zelf onvoldoende kaders biedt aan de professional."
- 14 januari 2011: Roep om sneller ingrijpen is geen goed idee (Medisch Contact)
- 31 januari 2011: Sneller ingrijpen bij kindermishandeling (Reactie van Ministerie VWS)
In 2007 verschenen de volgende publicaties:
- Medisch Contact van 12 januari 2007: "Doodsoorzaak onbekend". (pdf)
- Artikel in Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van februari 2007
- 14 maart 2008: Brief Minister naar Vereniging Ouders van een overleden kind
Het wetsvoorstel Arib verdween volledig naar de achtergrond.
Op 24 april 2008 diende het kamerlid Arib een amendement op het voorgestelde wetsontwerp van de regering in. Dit amendement stelde voor om als standaardprocedure zonder uitzondering in alle gevallen van overlijden van minderjarigen de schouw door de gemeentelijk lijkschouwer te laten verrichten. Ook werd voorgesteld dat de ambtenaar van de burgerlijke stand geen verlof tot begraven/cremeren zou mogen afgeven als een verklaring van natuurlijk overlijden van de gemeentelijk lijkschouwer of een verklaring van geen bezwaar van de Officier van Justitie niet kan worden overlegd. Met dit voorstel zou de behandelend (huis)arts of kinderarts volledig buitenspel gezet gaan worden.
Plenaire behandeling van het wetsvoorstel in de Tweede Kamer werd opnieuw vooruit geschoven tot na het zomerreces van 2008. De wijzigingen in de Wet op de lijkbezorging werden op 4 september 2008 besproken in de Tweede Kamer.
- Uitspraken/opmerkingen over de NODO-procedure in debat (pdf)
(uitreksel van de Handelingen)
Het debat werd heropend op 23 september 2008, waarbij de brief van de FOMAT ter sprake kwam en waarin werd gewezen op het gevaar van 'tunnelvisie':
- Brief FOMAT aan parlement (pdf)
- Uitspraken/opmerkingen in heropend debat (pdf )
(uitreksel van de Handelingen)
De eerste motie over een evaluatie van de NODO-wetgeving na één of twee jaar. De staatsecretaris zag meer in een evaluatie na vijf jaar maar wilde het oordeel van de Kamer afwachten.
De tweede motie betrof de mogelijkheid om in proefregio's te experimenteren met lijkschouw van alle overleden minderjarigen door de gemeentelijk lijkschouwer. De staatssecretaris en enkele kamerleden zagen hier vooral veel praktische bezwaren wegens het ontbreken van een wettelijke grondslag. Daardoor zou het het niet mogelijk zijn om (huis)artsen en/of ouders te 'verplichten' om mee te werken. De motie werd door de staatsscecretaris ontraden. Deze motie werd op 30 september 2008 door het kamerlid Arib, voordat tot stemming werd overgegaan, weer ingetrokken.
Bij stemming op 30 september 2008 werd het regeringsvoorstel met algemene stemmen aanvaard. Het amendement Arib werd verworpen evenals de (later nog gewijzigde) motie over een evaluatie van de wetgeving.
Op 4 november 2008 vergaderde de Eerste Kamer, die geen recht van amendement heeft, over het wetsvoorstel. Na een half jaar, op 15 mei 2009, antwoordde de regering:
- Voorlopig verslag vaste Kamercommissie Eerste Kamer (pdf)
- Memorie van antwoord op vragen van Eerste Kamer (pdf)
Begin maart 2009 werd de KNMG door het ministerie van Justitie gevraagd de implementatie van de op handen zijnde NODO-procedure te gaan coördineren. Een projectgroep bestaande uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsgroepen, wetenschappelijke verenigingen, brancheorganisaties, belangengroeperingen en veldpartijen werd samengesteld. Prof. dr. J.J. Roord, hoogleraar kindergeneeskunde aan het VUMC, trad op als onafhankelijk voorzitter van de projectgroep die het implementatie-project zou aansturen en moest zorgen voor draagvlak onder de verschillende achterbannen.
Op 17 december 2009 stuurde een viertal wetenschappelijke verenigingen (deelnemers aan het implementatie-project), na langdurig stilzwijgen en passiviteit bij de parlementaire behandeling, een brief naar de staatssecretaris van BZK en de leden van de Tweede en Eerste Kamer. Op 22 december 2009 stuurden de betrokken ministeries, zonder in te gaan op de bezwaren, een summiere toelichting. Bij de beantwoording van mondelinge vragen in de Tweede Kamer op 12 januari 2010 werd door de staatssecretaris meegedeeld dat, naar verwachting, de KNMG het NODO-protocol vóór 1 april 2010 zou hebben moeten uitgewerkt. De staatssecretaris bleek niet erg onder de indruk te zijn geraakt van de tegenwerpingen. Op de valreep van zijn ambtsperiode reageerde de Minister van VWS.
- Meldingsplicht na overlijden minderjarigen: artsen vragen uitleg (pdf)
- Toelichtingsbrief van BZK, Justitie en VWS (pdf)
- 11 oktober 2010: Toelichtende brief van Minister VWS aan Tweede Kamer
Oorspronkelijk zou op 15 oktober 2009 een 'invitational conference' hebben moeten plaatsvinden, die werd verschoven en plaatsvond op 3 maart 2010. Van een 'breed gedragen' advies dat onder alle groeperingen en hun achterbannen intensief besproken en goedgekeurd zou zijn, zoals door de KNMG later op 10 maart 2011 in een persbericht werd beweerd, bleek geen enkele sprake te zijn.
Volgens de Nota van toelichting van de staatssecretaris van BZK bij de (onderstaande) afkondiging van het in werking treden van de wetswijziging waren de noodzakelijke voorbereidingen voor een zorgvuldige invoering van de NODO-procedure bij minderjarigen nog niet afgerond.
¥¥¥
Invoering vertraagd door onduidelijkheid over kosten
Bij de beantwoording van kamervragen schreef de Minister van Justitie op 8 juni 2010 het volgende:
(accentuering toegevoegd door de FOMAT)
"Op 20 april 2010 heeft de KNMG een advies over de inrichting van de NODO-procedure opgeleverd inclusief een herzien NODO-protocol vanwege door de KNMG aangevoerde knelpunten. De uitvoeringskosten zijn hier niet in meegenomen. Wel geeft de KNMG aan de kosten vele malen hoger in te schatten dan nu begroot zijn. Daarom wordt de komende maanden bekeken wat de reële kosten zijn en hoe de tariefstructuur ingericht moet worden. Vervolgens zullen de betrokken bewindspersonen een besluit nemen over het vervolg van de NODO-procedure. Over dit besluit zal ik uw Kamer informeren."
- Beantwoording Kamervragen van 15 april 2010
- Kostentoerekening voor meldingsplicht en NODO-procedure
- 25 maart 2011: Getalm rond onderzoek overleden kind (MC)
Op 8 februari 2011 reageerde de staatssecretaris hierop:
(accentuering toegevoegd door de FOMAT)
Staatssecretaris Teeven:
"Ik kom toe aan het een-na-laatste punt. Dat betreft een onderwerp dat mevrouw Arib uitgebreid aan de orde heeft gesteld. Zij heeft gezegd dat wij nu eindelijk eens moeten beginnen met het invoeren van de NODO- procedure, want wij constateren beiden dat er nog steeds minderjarigen overlijden van wie de doodsoorzaak niet vastgesteld kan worden. In april 2010, zo weet mevrouw Arib ook, is het advies over de inrichting van de NODO-procedure opgeleverd. Op basis daarvan is ook een berekening gemaakt van de uitvoeringskosten. Daaruit blijkt dat de inrichting van de NODO-procedure op de door de KNMG geadviseerde wijze zeer hoge kosten meebrengt. Er komen ook signalen dat in de medische sector deze inrichting niet breed wordt gedragen als een optimale organisatie van de NODO-procedure. Daarom kijk ik hoe verder moet worden gegaan met die procedure.
Wij verkennen ook alternatieven. Een van die alternatieven, tegen veel minder kosten, die vanuit de medische sector werd aangereikt, is de mogelijkheid om aan te sluiten bij een onderzoek door Universiteit Twente en TNO naar de preventie van kindersterfte in Oost-Nederland. Dat is een goedkopere procedure. Die vraagt wel een zorgvuldige uitrol van de NODO-procedure, maar dit zou een heel goed alternatief kunnen zijn. Een ander alternatief is het vergroten van de expertise bij lijkschouwers om gevallen van fatale kindermishandeling te herkennen door extra opleiding. Het risico dat ten onrechte een verklaring van natuurlijk overlijden wordt afgegeven of dat juist ten onrechte het Openbaar Ministerie wordt ingeschakeld, kan daarmee wellicht worden verkleind. Het NFI kan hierin een belangrijke rol spelen.
Het streven is om op korte termijn gezamenlijk met het ministerie van VWS hierover een beslissing te nemen. Met "korte termijn" bedoel ik ook op korte termijn, want ik constateer met mevrouw Arib dat het al veel te lang ligt. Dit onderwerp ligt er al heel lang en de procedure is al onder het vorige kabinet uitvoerig beschreven."
Mevrouw Arib (PvdA):
"De Wet op de lijkbezorging is per 1 januari 2010 ingegaan, maar wordt dus eigenlijk gewoon niet uitgevoerd. Bij het overlijden van een minderjarige wordt geen forensisch arts ingeschakeld. Als zo'n arts wel ingeschakeld wordt, kan de NODO-procedure niet in gang worden gezet. Wat betekent dat in de huidige situatie, vooral voor de ouders?"
Staatssecretaris Teeven:
"Het is niet zo dat er nooit naar gekeken wordt. Het is wel zo dat er forensisch onderzoek wordt gedaan. De procedure die is ontwikkeld en die een optimaal resultaat zou geven, is niet ingevoerd om de volgende redenen. De doelstellingen worden niet volledig gedeeld door de medische sector en de kosten zijn buitengewoon hoog: er moet 7 dagen in de week een 24 uursbezetting zijn met mobiele teams. Met de ministeries van Veiligheid en Justitie en van VWS zoeken wij naar een goedkoper alternatief dat net zo goed werkt. Wij zijn ermee aan het werk. Mevrouw Arib heeft Kamervragen over dit onderwerp gesteld. Die zullen wij zo spoedig mogelijk beantwoorden. De alternatieven waarmee wij bezig zijn, zullen wij uitgebreid beschrijven. Ik zal het de voorzitter niet aandoen om ze nu allemaal volledig te noemen."
Mevrouw Arib (PvdA):
"Dat vind ik prima, maar ik wil de staatssecretaris wel meegeven dat hij de knoop moet doorhakken. De medische sector, met name de KNMG, heeft hier nooit wat voor gevoeld. Van het begin af aan heeft zij de wet niet geaccepteerd. Het is belangrijk dat door een van de departementen een beslissing wordt genomen, het liefst op korte termijn."
Staatssecretaris Teeven:
"De departementen zijn in gesprek om de beslissing snel te kunnen nemen. Wij bekijken de alternatieven. Het is goed om veel draagvlak te hebben bij zo'n procedure, ook voor de medische stand, omdat wij het van bovenaf opleggen."
----------
Bron: Handelingen TK 2010-2011, 49
Huidige stand van zaken
De definitieve tekst van de wetgeving:- Wet tot wijziging van de Wlb (pdf)
- Wijzigingen Wlb per 1 januari 2010 van kracht m.u.v. de NODO-procedure (pdf)
Aangezien de NODO-procedure géén justitiële invalshoek kent bleef het lang onduidelijk waarom uitgerekend het Ministerie van Justitie nog niet zou zijn voorbereid. De uitvoering van de Wet op de lijkbezorging valt onder de verantwoordelijkheid van BZK.
De datum van invoering van de NODO-procedure is (nog) niet bekend. In de wet is nu wel een strafbepaling opgenomen voor artsen die niet voldoen aan de verplichting om in alle gevallen bij overlijden en doodgeboorte de doodsoorzaak bij het CBS te melden.
Sinds 1 maart 2011 geldt dezelfde strafbaarstelling in artikel 81 van de Wet op de lijkbezorging ook voor de OvJ en de forensisch arts.
Volgens de wet is een minderjarige elk kind dat na een zwangerschapsduur van ten minste vier en twintig weken levend ter wereld is gekomen en de leeftijd van achttien jaar nog niet heeft bereikt. Doodgeborenen vanaf 24 weken zwangerschap vallen, wetstechnisch gesproken volgens art. 10a lid 1 Wlb, als 'minderjarige bij overlijden' in principe ook onder de meldingsplicht van het verplicht overleg met de gemeentelijk lijkschouwer).
Het is onduidelijk wat er moet gebeuren als een behandelend arts zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer toch een A-verklaring van overlijden of doodgeboorte afgeeft. De wetgever is vergeten een strafbepaling of sanctie in de wet op te nemen bij 'verzuim'. Ook werd door de wetgever geen termijn vastgelegd waarbinnen dit overleg met de gemeentelijk lijkschouwer zou moeten plaatsvinden.
Een voorstel tot verplichte koppeling van de afgifte van een A-verklaring, maar dan wel ook in alle gevallen van natuurlijk overlijden door de gemeentelijk lijkschouwer, en de afgifte van het Verlof tot lijkbezorging in de gemeente van overlijden, werd bij de behandeling van het wetsvoorstel in de Tweede Kamer afgewezen. De wetgever gaat er van uit dat de plicht tot overleg voldoende waarborgen biedt om te komen tot een sluitende registratie van dit overleg bij alle overlijdensgevallen.
¥¥¥
Uitvoering van de meldingsplicht
Op 30 december 2009 werd via het Forensisch Medisch Genootschap (FMG) een stroomdiagram uitgegeven, met een registratie-formulier van de melding, over de werkwijze sinds 1 januari 2010. Aan de gevallen van wiegendood, de meest voorkomende vorm van 'onverklaard overlijden' bij zuigelingen, werd door het FMG geen aandacht geschonken. Kennis over deze bijzondere vorm van kindersterfte, en de hierover verschenen relevante wetenschappelijke publicaties, is bij veel forensisch (werkzame) artsen volstrekt onvoldoende. In de onderstaande werkinstructie van het FMG wordt wiegendood zelfs niet eens genoemd. Op de website van het FMG werd hieraan tot nu toe, zelfs na een dringende oproep van de kinderartsen op 8 maart 2011, nog steeds geen enkele aandacht besteed.
Het is onduidelijk waarom levendgeborenen onder de leeftijd van 29 dagen, die in het ziekenhuis overlijden, worden uitgezonderd van de NODO-procedure. Het 'onverklaard overlijden' komt bij deze groep neonaten tot aan de leeftijd van vier weken in ziekenhuizen kennelijk niet voor. Een reden voor deze uitzondering wordt niet vermeld.
- Werkwijze forensisch arts na melding overlijden minderjarigen (pdf)
- 20 augustus 2010: Artsen negeren meldingsplicht dood kind (Medisch Contact)
-
23 augustus 2010: Melden overlijden kind lastig zonder vervolgonderzoek (KNMG)
(onderbouwing met cijfers bleek tot nu toe niet mogelijk) - 22 september 2010: Antwoorden op Kamervragen over uitblijvende meldingen
- 8 maart 2011: Dringende oproep aan kinderartsen tot volgen Protocol Wiegendood
- Handelingsprotocol na wiegendood (versie december 2011)
Volgens het antwoord van de staatssecretaris van 8 maart 2011 wordt nu overwogen op welke andere wijze de NODO-procedure op effectieve en efficiënte wijze kan worden ingericht. "Een goed alternatief zou kunnen zijn om aan te sluiten bij een project dat TNO samen met de Universiteit Twente uitvoert inzake de preventie van kindersterfte", aldus de staatssecretaris in zijn antwoord op de Kamervragen.
Volgens de CBS gegevens is in de laatste jaren een geleidelijke daling, zowel absoluut (aantal) als relatief (per 100.000), opgetreden van het aantal sterfgevallen:
¥¥¥
Staatssecretaris kondigt doorbraak in NODO-procedure aan
- 21 januari 2011: Hernieuwde kamervragen over de stand van zaken
- 8 maart 2011: De antwoorden op deze kamervragen
(accentueringen toegevoegd door de FOMAT)
Mevrouw Arib (PvdA):
"Tot slot nog een opmerking over nader onderzoek naar doodsoorzaken bij minderjarigen,
waar ik ook schriftelijke vragen over heb gesteld. Nog steeds worden kinderen begraven en
gecremeerd zonder dat wij weten wat de doodsoorzaak is. Soms speelt kindermishandeling
een rol. Ik wil van de staatssecretaris weten of dat geregeld is en of alle artsen zich daaraan
gaan houden. Is het financieel geregeld? Is deze staatssecretaris of de staatssecretaris van
VWS hiervoor verantwoordelijk?"
----------
Staatssecretaris Teeven:
"Mevrouw Arib vroeg welk ministerie verantwoordelijk is voor de NODO-procedure (Nader
Onderzoek Doodsoorzaak). Ik kan haar daar sinds eergisteren duidelijkheid over geven. Het
ministerie van Veiligheid en Justitie is verantwoordelijk voor de NODO-procedure, hoewel
het niet echt een justitieel onderwerp is. Er is ongeveer tien jaar overleg gevoerd tussen het ministerie van VWS en het ministerie van Justitie over de vraag wie dit moest doen. De
vorige minister van Justitie vond dit terecht een heel belangrijk onderwerp, mede naar
aanleiding van herhaalde aansporingen van de Partij van de Arbeid-fractie. Het is toen nooit
tot een verantwoordelijkheidsverdeling gekomen. Dat is nu wel gebeurd. Mijn medewerkers
zijn nu bezig aan een goedkopere variant van wat oorspronkelijk de bedoeling was. Dat heb
ik tijdens het mondelinge vragenuur ook al een keer gezegd. Wij hopen eind dit jaar feitelijk
alles op te kunnen starten. Sterker, ik ga ervan uit dat wij alles eind dit jaar hebben
gerealiseerd.
De financiële verantwoordelijkheid wordt samen gedragen door het ministerie van V en J en
het ministerie van VWS. Dat geldt zowel voor de structurele kosten als de incidentele
opstartkosten die eraan verbonden zijn. Maar dat gebeurt wel tot een genormeerd bedrag,
moet ik zeggen, ook omdat er een medewerker van VWS aanwezig is. Er is een bedrag met
de minister van VWS afgesproken waar wij niet boven zullen gaan. Als wij daarboven
komen, hebben wij echt een probleem. Dan heeft het ministerie van Veiligheid en Justitie
een probleem."
----------
"Het is geregeld en daar ben ik ook buitengewoon blij mee. Wij denken daar nog wel de KNMG en haar deskundigheid bij nodig te hebben. Die is bij Veiligheid en Justitie wel een beetje een vreemde eend in de bijt maar wij hebben de toezegging van het ministerie van VWS dat zij de ondersteuning levert om dat gedeelte kwalitatief te waarborgen. Ik ben blij dat dit AO de boeken in kan als het AO waar dat bij geregeld is."
----------
"..... hoe het zit met de integraliteit van het kabinetsbeleid. Ik hoop dat de wijze waarop
tussen het ministerie van VWS en het ministerie van V en J de NODO-procedure is geregeld
er een voorbeeld van is dat ook dit kabinet denkt aan die integraliteit."
----------
"De staatssecretaris van VWS en ik gaan een en ander schouder aan schouder doen. Preventie,
signalering en zorgaanbod liggen uiteraard op het beleidsterrein van VWS. De inzet van het
strafrecht en het gedwongen kader liggen op mijn beleidsterrein. Dat is de onderverdeling.
Zo zal de Kamer ons zien acteren in die verschillende velden."
----------
Mevrouw Arib (PvdA):
"Voorzitter. Ook ik dank de staatssecretaris voor zijn beantwoording.
Speciale dank voor de oplossing van het tienjarige probleem van de NODO-procedure. Ik
ben heel blij dat die onder de verantwoordelijkheid van Veiligheid en Justitie komt. Ik heb net
een persbericht gezien van de KNMG waaruit blijkt dat zij daar een beetje tegen is. Kinderen
die onterecht zonder onderzoek worden begraven en gecremeerd, hebben ook rechten, al
zijn ze er niet meer. Het is goed dat dit vanuit het ministerie van Veiligheid en Justitie
geregeld wordt. Daar wil ik de staatssecretaris ontzettend voor bedanken. Ik blijf het
onderwerp volgen."
----------
Bron: Handelingen TK 2010-2011, 31015, 54
- 10 maart 2011: Alternatieven NODO-procedure onderzocht (KNMG)
- 10 maart 2011: Staatssecretaris vindt procedure onnatuurlijke dood te duur (MC)
- 25 maart 2011: Getalm rond onderzoek overleden kind (MC)
Nadat een televisierubriek op 25 januari 2011 aandacht besteedde aan de optredende ongewenste ontwikkelingen, die zich nu voordoen bij de diagnostiek van wiegendood, reageerde de KNMG met de mededeling dat meer duidelijkheid gewenst is. Het is echter onduidelijk of de KNMG in het herziene NODO-protocol van 20 april 2010 ook zelf aandacht aan dit probleem had besteed. Het advies van de KNMG met een herziene versie van het NODO-protocol (daterend uit 2006) is nog steeds niet openbaar gemaakt. Opheldering van doodsoorzaken - zoals inmiddels duidelijk moge blijken uit de signalen van een moeizame implementatie - wordt in de medische wereld niet zo breed gedragen als door de KNMG wordt voorgesteld. Dit ondanks de in de reactie van de KNMG opgenomen bewering dat de voorgestelde inrichting van de NODO-procedure onder alle groeperingen en hun achterbannen intensief zou zijn besproken en goedgekeurd. Door de contacten met het 'draagvlak' van de medische beroepsgroepen, zou dit toch ook hebben moeten blijken uit de 'knelpunten' in het rapport dat door de KNMG in april 2010 aan de regering werd aangeboden.
Bij de regeling van werkzaamheden in de Tweede Kamer werd op 19 april 2011 door het kamerlid Arib - in een zijdelingse opmerking - nogmaals opnieuw opheldering gevraagd over de voortgang van de NODO-procedure.
Mevrouw Arib (PvdA):
"Ik had om een debat over de NODO-procedure willen vragen. Omdat het in dit kader ook hierover gaat, zie ik daarvan af. Wel vraag ik om de procedure ten aanzien van het Nader Onderzoek Doodsoorzaak van minderjarigen bij de brief te betrekken. Ik steun het verzoek om een debat."
- 11 mei 2011: Brief van de staatssecretaris
(Opmerking over de NODO-procedure staat in laatste alinea)
"De NODO-procedure is ook een kwestie van onderhanden werk. Het streven is erop gericht dat eind 2011 wordt begonnen met het stapsgewijs invoeren van de procedure. Wij beginnen voor het eind van dit jaar met twee regio's. Om dit te kunnen realiseren is de betrokkenheid en medewerking van de medische sector een vereiste. De gesprekken met de KNMG zijn gevoerd. Men gaat akkoord, zo zeg ik tegen mevrouw Arib en mevrouw Dille. Zodra een plan voor de inrichting van de NODO-procedure gereed is, zal ik de Kamer informeren. Het streven is om dit in de zomer gereed te hebben.
Hoe gaat de NODO-procedure eruitzien? Wij bekijken of het mogelijk is om aan te sluiten bij een project voor preventie van kindersterfte, dat TNO samen met de Universiteit Twente uitvoert.
Bekeken wordt of het instellen van een mobiel NODO-team in het kader van de uitvoering van een NODO-procedure een goede, effectieve en goedkopere werkwijze is. Daarmee zijn wij dus op streek."
¥¥¥
Voortgang onduidelijk - Ministerie zoekt uitvoeringsvorm
Tijdens een Algemeen Overleg (AO) op 29 juni 2011 (over maatregelen Jeugdbescherming) kwam de voortgang van de NODO-procedure opnieuw ter sprake:
(accentuering toegevoegd door de FOMAT)
Staatssecretaris Teeven:
"Mevrouw Van der Burg heeft ook gevraagd naar de laatste stand van zaken met betrekking tot de NODO-procedure. Hierover zijn brieven binnengekomen van de KNMG en het FMG. Zoals ik in de plenaire zaal in antwoord op vragen van mevrouw Arib enige tijd geleden heb gemeld, wordt bekeken of het mogelijk is om aan te sluiten bij een project omtrent de preventie van kindersterfte dat TNO en de Universiteit Twente samen uitvoeren. We bekijken of we een rapid response team kunnen inrichten, een mobiel NODO-team. Ik heb toen gemeld dat de KNMG daarmee akkoord ging. De KNMG staat nog steeds zeer positief tegenover de instelling van de rapid response teams, maar heeft wel een aantal voorwaarden. Als ouders de obductie weigeren, moet er een verplichting tot meewerking komen. Ook hechten de KNMG en het FMG eraan dat de status van de forensisch arts niet ondergeschoven wordt ten opzicht van de positie van de kinderarts die de leiding krijgt van een rapid response team. We zijn hierover met De KNMG en het FMG in gesprek en denken hier binnenkort uit te komen. We hebben hierover expliciet doorgevraagd en de partijen stellen zich meewerkend op en zijn bereid dit voorstel een kans te geven. Als er een meer definitief voorstel gereed is voor de inrichting van de NODO-procedure, zal ik dit concept ter consultatie voorleggen aan alle relevante medische beroepsorganisaties. Aan deze opzet wordt druk gewerkt."
Mevrouw Van der Burg (VVD):
"Ik begrijp dat als voorwaarde wordt gesteld dat de kinderarts de leiding moet krijgen, maar een NODO-procedure vindt toch juist plaats bij overleden kinderen? Is het niet logischer dat een forensisch-pediatrisch arts de leiding krijgt? Kan de staatssecretaris toelichten waar de discussie over gaat?"
Staatssecretaris Teeven:
"U kunt daar wel een toelichting op krijgen, maar niet op dit moment. De discussie gaat over de vraag wie de leiding van het rapid response team krijgt. Het kost ons heel veel moeite om de teams met minder kosten samen te stellen. Ik heb hierover uitgebreid met mevrouw Arib van gedachten gewisseld. Er is ooit een uitgebreid plan gemaakt waaraan bepaalde kosten waren verbonden. Die waren te hoog. Het kabinet heeft toen besloten dat VWS en Veiligheid en Justitie de teams niet voor die kosten wilden financieren. We hebben toen naar een andere oplossing gezocht, de oplossing van TNO en de Universiteit Twente. De KNMG heeft geconstateerd dat niet wordt voldaan aan een aantal voorwaarden uit het oorspronkelijke plan. We bekijken nu of we een en ander met elkaar kunnen combineren om tot een zo goed mogelijk voorstel te komen. Ik heb de vorige keer in de Kamer gezegd dat de KNMG onverkort akkoord ging. Zij staat er wel buitengewoon positief tegenover, maar ziet dat bepaalde aspecten uit de oorspronkelijke optie niet wordt gerealiseerd. Dat is wel een probleem."
De voortgang lijkt in het afgelopen jaar 2011 - nu inmiddels twee jaar na de wijziging van de Wet op de lijkbezorging in 2010 - volledig tot stilstand te zijn gekomen.
Fatale kindermishandeling
Alle vormen van kindermishandeling leiden ongetwijfeld tot een breed spectrum van late gevolgen voor de ontwikkeling van het betreffende kind (morbiditeit) maar leiden onmiskenbaar vrijwel uiterst zelden tot de dood (mortaliteit). In de publieke opinie (en de politiek) heeft echter, met de omvang van een nationale paranoia, het idee postgevat, met vrijwel alle kenmerken van 'tunnelvisie', dat jaarlijks tientallen kinderen door aantoonbare en bewijsbare marteling en verwaarlozing om het leven zouden komen, volledig buiten het zicht van omgeving en hulpverleners. Dit moet worden aangetoond door de NODO-procedure.Nogal opmerkelijk is de opvatting dat kindermishandeling als primaire doodsoorzaak door postmortaal onderzoek met een lijkopening (obductie) zou kunnen worden vastgesteld. Hier lijkt sprake te zijn van een grove overschatting over hetgeen postmortaal onderzoek kan aantonen of nog kan aantonen m.b.t. de gevolgen van kindermishandeling. Ook bij uitgebreid postmortaal onderzoek zal in een aantal overlijdensgevallen geen duidelijke directe oorzaak van het overlijden kunnen worden vastgesteld.
In het rapport van IJzendoorn et al. werden op pag. 163/4 enkele opmerkingen gemaakt over de prevalentie van het fenomeen fatale (=dodelijke) kindermishandeling:
(accentuering toegevoegd door de FOMAT)
"Vormen van kinderdoding met een geringe prevalentie kunnen door onze aanpak niet goed worden getraceerd. De meer dan 1000 informanten hebben slechts 1 geval van kinderdoding gemeld in de onderzochte periode van drie maanden, en het is niet mogelijk hierop een betrouwbaar prevalentiecijfer te baseren. Volgens onze systematiek zou deze casus, gemeld door de politie, leiden tot een schatting van ongeveer 16 kinderdodingen per jaar. Deze grove schatting ligt tussen de beide gangbare schattingen voor kinderdoding in Nederland in. Deze lopen uiteen van 50 gedode kinderen per jaar (Willems, 1999) tot 85 kinderdodingen over de periode 1992-2001, dus 8.5 kinderdoding per jaar, op basis van officieel geregistreerde misdaadcijfers (Nieuwbeerta & Leistra, 2003). De NIS-3 komt voor de V.S. uit op 0.02 gevallen van kinderdoding per 1.000 kinderen. Dat zou voor de Nederlandse populatie ongeveer 70 kinderdodingen per jaar betekenen.
Hoe dan ook, kinderdoding is een even dramatisch als zeldzaam verschijnsel, en het is onduidelijk of maatregelen ter voorkoming van kindermishandeling tevens zullen leiden tot vermindering van kinderdoding. Kinderdoding is niet zonder meer het 'logische' vervolg op kindermishandeling; het overgrote deel van de gevallen van kindermishandeling loopt (gelukkig) niet uit op het overlijden van het slachtoffer. Blijkbaar zijn er bijzondere omstandigheden die tot kinderdoding leiden, maar welke dat zijn kunnen we uit onze studie niet opmaken. Unieke kenmerken van slachtoffers en/of daders zullen hierbij een rol spelen, maar de geringe prevalentie sluit empirische identificatie daarvan uit."
- Kindermishandeling in Nederland anno 2005: De Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen
- Bijlagen rapport Kindermishandeling in Nederland anno 2005
- 2e Nationale Prevalentiestudie Kinder-en jeugdmishandeling 2010
(In dit rapport kwam de 'kinderdoding' niet meer ter sprake)
Omvang onverklaard overlijden
Het uitgangspunt bij de invoering van de NODO-procedure is de (niet bewezen) veronderstelling dat jaarlijks een groot aantal kinderen zou overlijden t.g.v. kindermishandeling. Deze gevallen zouden niet worden onderkend bij de lijkschouw en moeten worden gezocht in de groep 'onverklaarde overlijdensgevallen'. In het op 12 oktober 2006 aan de Tweede Kamer gepresenteerde Protocol voor de NODO-procedure werd (zonder een bronvermelding) gesteld dat bij nota bene 150-200 minderjarigen per jaar sprake zou zijn van een 'onverklaard' overlijden.Door een dergelijke bewering wordt in feite de kwaliteit van de pediatrische zorg in Nederland door huisartsen en kinderartsen als pijnlijk in gebreke bestempeld.
Dit vraagt vanzelfsprekend om een nadere beschouwing.
In 2001 werden door het CBS in de leeftijd van 0-19 jaar nog 113 gevallen van natuurlijk overlijden geregistreerd waarbij de gegevens als onvolledig omschreven werden vermeld of het overlijdensgeval als het gevolg van een onbekende oorzaak was opgetreden (ICD-code R96-R99).
In 2010 werden in deze groep, ná de invoering van de plicht tot overleg met de gemeentelijk lijkschouwer, 39 overlijdensgevallen gecodeerd. Het betreft hierbij in meerderheid sterfgevallen waarbij het CBS géén B-verklaring over de doodsoorzaak heeft ontvangen maar waarbij het sterfgeval wel in de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) is gemeld. Hierbij is meestal sprake van een administratief 'zoekgeraakte' of 'niet-verstuurde' B-verklaring (ICD-code R99). Het CBS heeft maar beperkte mogelijkheden (wegens de anonimiteit van de gegevens) om navraag te doen. De gemeente van overlijden, waar het Verlof tot lijkbezorging moet worden afgegeven, is niet noodzakelijk ook de gemeente van inschrijving in de GBA. Bij overlijden in het buitenland lukt het niet altijd alsnog (evt. via de nabestaanden in de gemeente van inschrijving) om de juiste gegevens over de doodsoorzaak te verkrijgen.
- Overzicht onverklaard overlijden naar leeftijdsgroep 1996 t/m 2010
(zie overzicht op pagina 3) - De 'scheiding' van de A- en de B-verklaring
(Achtergrond ligt in het beroepsgeheim)
De afgifte van een Verlof tot lijkbezorging door de ambtenaar van de burgerlijke stand was en is op geen enkele wijze gekoppeld aan het invullen en/of het versturen van de verklaring over de doodsoorzaak. Indien de behandelend arts na het vaststellen van overlijden vóór 1 januari 2010 een A-verklaring van overlijden heeft afgegeven en géén B-verklaring invulde werd (en wordt) dit bij het CBS pas na enige maanden opgemerkt bij de koppeling met de gegevens in de GBA. De overleden minderjarige was dan al begraven of gecremeerd en de NODO-procedure (die nog niet in werking is getreden) zou dan achter de feiten aan hebben gelopen. Een niet ingevulde B-verklaring kan daarmee retrospectief bezwaarlijk als onderbouwing naar voren worden geschoven om het aantal 'onverklaarde' sterfgevallen in te schatten. Hoewel hierop bij de behandeling van de wijziging van de Wet op de lijkbezorging werd gewezen bleek de wetgever niet bereid om een koppeling tussen de beide verklaringen en de afgifte van het Verlof tot lijkbezorging aan te brengen. Het amendement dat dit voorstelde werd bij behandeling in de Tweede Kamer verworpen.
Het extrapoleren van relatief kleine incidenties met brede betrouwbaarheidsintervallen naar aantallen op populatieniveau is statistisch gezien een bedenkelijke en hachelijke onderneming. Dit bleek al eerder bij een extrapolatie op grond van een onderzoek onder huisartsen en kinderartsen waarbij de schatting werd uitgesproken dat per jaar in Nederland 40 kinderen zouden overlijden t.g.v. kindermishandeling. (Kuyvenhoven et al. Ned Tijdschr Geneesk 1998;142:2515-8)
Enig bewijs voor deze bewering kon nooit worden geleverd.
Volgens een extrapolatie over de jaren 1990-2004, met de aanname dat 1.800 minderjarigen (0 t/m 17) per jaar overlijden en zonder opgave van de betrouwbaarheidsintervallen, zouden minimaal 125 sterfgevallen in aanmerking komen voor het in gang zetten van de NODO-procedure met inclusie van de gevallen van wiegendood. Dat is 1 op de 14 sterfgevallen (7%). Bij de extrapolatie werd uitgegaan van (regionale) cijfers van het CBS en de aannames werden merendeels gebaseerd op de 'niet ontvangen' B-verklaring over de doodsoorzaak van de behandelend arts.
Bron: Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Feb 3;151(5):305-9
Wiegendood of zoals het internationaal bekend is onder de naam Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) is de meest voorkomende vorm van het zgn. 'onverklaard overlijden' bij zuigelingen. Het werd en wordt opgevat als een natuurlijk overlijden en kwam als zodanig veelal niet onder de aandacht van de forensisch (werkzame) arts. Kennis over deze bijzondere vorm van kindersterfte is bij veel artsen volstrekt onvoldoende. Dit leidt sinds 1 januari 2010 tot een ongewenste ontwikkeling na de invoering van de meldingsplicht. Dit bijzondere fenomeen wordt tot nu toe slechts omschreven door de identificatie van risicofactoren (Odd's ratio's). De incidentie werd door een uiterst succesvol interventieprogramma (vermijden van buikligging) van een aantal kinderartsen in Nederland in de laatste 20 jaar sterk teruggedrongen. Eén onderliggende "oorzaak" van dit bijzondere fenomeen kon tot nu toe echter niet worden vastgesteld. Het wordt door de WHO in de ICD-10 ingedeeld (onder code R95) bij de 'symptomen' en onvolledig omschreven 'ziekte-beelden' en niet gekoppeld aan een orgaansysteen.
Indien de bovenstaande extrapolatie, ondanks ernstige methodologische bezwaren en tekortkomingen, toch wordt toegepast op het aantal van 1.098 minderjarigen dat in 2010 overleed, en na geboorte als inwoner ingeschreven was bij de burgerlijke stand, zouden 76 sterfgevallen als 'onverklaard overlijden' zijn aangemerkt. Van deze sterfgevallen kan 45% worden toegeschreven aan de perinatale sterfte die onderzocht wordt door de Stichting Perinatale Audit Nederland (PAN). Het aantal gevallen van wiegendood (SIDS) is sinds 1990-2004 gedaald tot minder dan 20 gevallen per jaar. Dat zou in 2010 hebben betekend dat 35-42 sterfgevallen voor de NODO-procedure in aanmerking zouden zijn gekomen met inclusie van de gevallen van (vastgestelde) wiegendood (ICD-code R95). Voor de huidige stand van zaken in 2012 zullen deze schattingen bij een te verwachten verdere daling van de sterfte in de komende jaren én bij toepassing van dezelfde extrapolatie naar beneden moeten worden bijgesteld.
De gegevens van de registraties die door het Forensisch Medisch Genootschap (FMG) nu moeten zijn verkregen via de meldingsplicht over het jaar 2010, en de twaalf maanden van het afgelopen jaar 2011, zullen, in combinatie met de gegevens uit de GBA, een voorlopige, maar bovenal een meer betrouwbare en realistische, indicatie kunnen opleveren over deze aantallen.
Overigens is het aannemelijk dat behandelend artsen (en gemeentelijk lijkschouwers) bij een evident natuurlijk overlijden ook wel eens een 'waarschijnlijkheidsdiagnose' op de wél naar het CBS verstuurde B-verklaring invullen zonder dat dit expliciet als niet objectiveerbaar wordt vermeld. De auteurs van de bovenstaande publicatie in het NTvG gaven dit in 2007 ook al aan. Door de uitbreiding van de diagnostische mogelijkheden in de laatste tien jaar (o.a. inzet van MRI en uitbreiding van laboratoriumtechnieken) zal dit echter steeds minder vaak voorkomen. Het is volkomen invoelbaar dat een (kinder)arts voor de nabestaanden toch zal proberen te komen tot een 'plausibele' verklaring over de doodsoorzaak en de neiging heeft deze ook op de B-verklaring te vermelden. Niettemin zou hierdoor sprake kunnen zijn van een 'onderrapportage' van niet verklaarde en/of niet geheel correct verklaarde overlijdensgevallen. Dit mag natuurlijk niet verward worden met een 'onderrapportage' van (fatale) kindermishandeling als primaire doodsoorzaak.
NODO is géén strafrechtelijke procedure
Uit de reacties en signalen die de NODO-werkgroep van de FOMAT bereiken blijkt dat er met name bij tal van opsporingsambtenaren en ook bij het OM misverstanden dreigen te ontstaan over de strafrechtelijke status van de NODO-procedure. De werkgroep wijst op het volgende:"Van alle kinderen in Nederland die komen te overlijden, moet duidelijk zijn wat de oorzaak is van dit overlijden. De NODO-procedure is gericht op het achterhalen en registreren van de doodsoorzaak bij overleden minderjarigen door middel van een neutraal nader onderzoek in die gevallen waarin er in eerste instantie geen overtuigende verklaring voor het overlijden kan worden gevonden. Door het achterhalen van de doodsoorzaak en het in kaart brengen van de omstandigheden en factoren die de dood tot gevolg hebben gehad, is het mogelijk een gefundeerde conclusie te trekken over de aard van het overlijden: een natuurlijke dan wel niet-natuurlijke dood. Dit is de algemene doelstelling van de NODO-procedure."
(Bron: NODO-protocol pag. 7)
"Volgens het voorgestelde protocol (nog niet in werking getreden) geldt de NODO-procedure overal in Nederland, ongeacht de plaats van het overlijden. De NODO-procedure is neutraal, wat betekent dat het geen strafrechtelijk onderzoek is. De officier van justitie zal in eerste instantie niet worden ingelicht. Mocht er tijdens de NODO-procedure op enig moment de verdenking van een strafbaar feit ontstaan, dan wordt de NODO-procedure onmiddellijk beëindigd en zal de officier van justitie onverwijld door de NODO-fg worden ingelicht."
(Bron: NODO-protocol pag. 13)
"Indien er tijdens de uitvoering van de NODO-procedure aanwijzingen worden gevonden voor een niet-natuurlijke dood, dan zullen de in het kader van de NODO-procedure verzamelde medische gegevens in principe niet verstrekt worden aan de officier van justitie. Wel wordt de officier schriftelijk geïnformeerd over de door de NODO-fg objectief geconstateerde letsels, feiten en omstandigheden die relevant zijn voor de doodsoorzaak."
(Bron: NODO-protocol pag. 13)
"Het nader onderzoek is dus uitdrukkelijk «neutraal» van aard, gericht op het vaststellen van de doodsoorzaak indien het overlijden van een kind niet direct verklaard kan worden. Het onderzoek wordt verricht volgens een door de betrokken beroepsgroepen opgesteld protocol. Vanzelfsprekend is er tijdens het onderzoek een grote alertheid op mogelijke strafbare feiten, en zodra deze zijn aangetoond of worden vermoed wordt de officier van Justitie verwittigd, maar het karakter van de NODO-procedure is wezenlijk anders dan een opsporingsonderzoek onder leiding van een officier van justitie."
(Bron: MvT bij wetsontwerp 30 696, pag. 5)
De onderliggende gedachte is dat door het bestuderen van alle omgevingsfactoren meer inzicht kan worden verkregen in de overlijdensgevallen waarbij de doodsoorzaak niet duidelijk is (let wel: daar kunnen zich gevallen onder bevinden die wijzen op kindermishandeling, maar dat staat niet op voorhand vast). Hierdoor kan meer inzicht worden verkregen over de invalshoeken die aandacht verdienen ter actieve preventie van het fenomeen (fatale) kindermishandeling.
De NODO-werkgroep van de FOMAT merkt op dat het opvallend is dat bij het ontwerp van het NODO-protocol de andere mogelijkheden die artikel 73 van de Wet op de lijkbezorging biedt voor het uitvoeren van postmortaal onderzoek volledig buiten beschouwing zijn gebleven. Ook daarbij is geen sprake van een strafrechtelijk traject en worden de kosten gedragen door de rijksoverheid.
Overlijden van minderjarigen: de cijfers
De doodsoorzaak is zelden alleen af te leiden uit verschijnselen die, bij een uitwendige lijkschouw, aan het stoffelijk overschot kunnen worden waargenomen. Veelal is hiervoor veel uitgebreidere informatie nodig (o.a. inzage in het medisch dossier, kennis van de omstandigheden en achtergronden, een obductie, etc).De wettelijk voorgeschreven lijkschouw (door de behandelend arts of de gemeentelijk lijkschouwer) is in feite de procedure die de noodzaak tot nader (justitieel) onderzoek bepaalt. Een lijkschouw is dan ook iets anders en veel meer als alleen maar het onderzoek van het stoffelijk overschot dat vele malen kan worden onderzocht maar in principe slechts éénmaal kan worden 'geschouwd'.
De doodsoorzakenstatistiek wordt samengesteld op basis van de opgegeven doodsoorzaak van iedere overledene die in Nederland bij de burgerlijke stand als ingezetene was ingeschreven, ook als het overlijden buiten Nederland plaatsvond. Door de arts die de lijkschouw verricht (behandelend arts of de gemeentelijk lijkschouwer) wordt hiervoor een zgn. doodsoorzaakverklaring ingevuld. Deze verklaring wordt via de gemeente waar het overlijden heeft plaatsgevonden naar de medisch ambtenaar van het CBS gestuurd. Door koppeling met de sterftegegevens uit de GBA (Gemeentelijke Basis Administratie) levert dit de gegevens op over de doodsoorzaak van alle Nederlanders die in Nederland (of elders) begraven of gecremeerd worden. Kinderen met een buitenlandse nationaliteit staan niet in de GBA van een Nederlandse gemeente en als die in Nederland overlijden zal dat overlijden (in princpe) in het land van herkomst geregistreerd worden. De gemeente van overlijden geeft in dat geval bij aangifte een verlof tot begraven/cremeren af en zo nodig een 'laissez-passer' voor vervoer naar het buitenland.
Net als in andere West-Europese landen laat de sterftestatistiek van de gehele groep 0-19 jarigen een geleidelijke daling van het aantal sterfgevallen zien:
(Bron: CBS, juli 2011)
| Sterfte | Populatie* | per | |
| (aantal) | (0-19 jaar) | 100.000 | |
| 1996 | 1.962 | 3.779.487 | 51,9 |
| 1997 | 1.787 | 3.798.267 | 47,0 |
| 1998 | 1.832 | 3.824.506 | 47,9 |
| 1999 | 1.886 | 3.856.425 | 48,9 |
| 2000 | 1.906 | 3.890.531 | 49,0 |
| 2001 | 1.901 | 3.924.345 | 48,4 |
| 2002 | 1.839 | 3.954.818 | 46,5 |
| 2003 | 1.767 | 3.978.278 | 44,4 |
| 2004 | 1.539 | 3.987.757 | 38,6 |
| 2005 | 1.596 | 3.981.792 | 40,1 |
| 2006 | 1.436 | 3.966.365 | 36,2 |
| 2007 | 1.333 | 3.948.777 | 33,8 |
| 2008 | 1.246 | 3.937.018 | 31,6 |
| 2009 | 1.275 | 3.930.960 | 32,4 |
| 2010 | 1.215 | 3.921.077 | 31,0 |
* jaargemiddelde
Bron: StatLine CBS
Indien de veronderstelling juist is dat jaarlijks in Nederland tientallen kinderen een niet-natuurlijke dood zouden sterven ten gevolge van kindermishandeling - volledig buiten het zicht en de kennis van huisartsen en kinderartsen - moet dit betekenen dat de sterftestatistiek in Nederland op grote schaal wordt vervalsd. Om nader onderzoek door politie en justitie te vermijden moet dan een niet juiste (primaire) doodsoorzaak of zelfs helemaal geen doodsoorzaak bij het CBS zijn opgegeven.
- Overlijden in leeftijdsgroepen 1996 t/m 2010 (pdf )
(zie overzicht op pagina 3))
Huisartsen en kinderartsen die ná 1 januari 2010 menen dat zij zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer 'op eigen houtje' een verklaring van natuurlijk overlijden kunnen afgeven bij het overlijden van een minderjarige maken zich schuldig aan een wetsovertreding. Zij zullen de consequenties hiervan voor hun beroepsuitoefening zelf dienen te dragen. 'Smoesjes' als 'ík wist niet dat dat moest' zijn niet meer acceptabel. Eenieder wordt geacht de wet te kennen.
Natuurlijke dood bij minderjarigen
De meeste kinderen overlijden, zoals te verwachten, ten gevolge van een doodsoorzaak die het overlijden kwalificeert als een natuurlijke dood, d.i. overlijden uitsluitend als (in)direct gevolg van ziekte. Bij pasgeborenen worden hier ook de gevolgen van vroeggeboorte en aangeboren afwijkingen toe gerekend. Sterfte als (onvermijdelijk) gevolg van deze aandoeningen neemt een prominente plaats in en dit komt tot uiting in de cijfers over de zgn. perinatale mortaliteit.- Recente perinatale sterftetrends in Nederland: 2000-2005 (pdf)
- Perinatale sterfte onder de loep genomen (CBS, november 2009)
- 25 november 2011: Nu doorzettende daling van perinatale sterfte in Nederland (PAN)
Nederland kende in 2005 van alle Europese landen op twee na de hoogste perinatale mortaliteit. Ook na de geboorte stierven in Nederland relatief meer baby's dan in andere landen. Dat Nederland op het gebied van zuigelingensterfte afzakte van koploper in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw naar de slechtst scorende landen bleek al uit eerdere onderzoeken. In december 2008 bleek dit opnieuw uit een onderzoek dat werd uitgevoerd op verzoek van de Europese Commissie. De resultaten van dit onderzoek zijn te raadplegen via: Het bekend worden van deze resultaten leidde tot commotie in de media:
- Nederland erkent (te) hoge perinatale sterfte (Volkskrant 12 december 2008)
- Spoedzorg tegen babysterfte moet in 2012 geregeld zijn (Volkskrant 30 december 2009)
- Parlementaire behandeling aanpak babysterfte uitgesteld (Volkskrant 15 maart 2010)
- 17 juni 2010: Signalementstudie: Zwangerschap en Geboorte (ZonMw)
- Slechte inschatting risicofactoren (Volkskrant 3 juli 2010)
- 18 september 2010: Terugdringen babysterfte op korte termijn niet haalbaar (NVZ)
- Babysterfte hoog door falend systeem (Volkskrant 3 november 2010)
- 6 april 2011: Miljoenensubsidie van VWS tegen babysterfte (NOS)
- Stichting Perinatale Audit Nederland (PAN)
- Overlijden van 0-5 jaar naar leeftijd van 1996-2010 (pdf)
(ook de aantallen doodgeborenen >24 weken) -
26 november 2011: Babysterfte in Nederland daalt opzienbarend (VK)
Het betreft hier de perinatale sterfte
Oorzaak van dalende trend echter niet duidelijk
In 2000 werden door het CBS 1.553 gevallen van natuurlijk overlijden in de leeftijdsgroep van 0-19-jarigen geregistreerd. In 2010 werden in deze groep door het CBS 1.015 overlijdensgevallen gemeld waarbij op grond van het verplichte overleg met de gemeentelijk lijkschouwer de juiste doodsoorzaak werd besproken. Het is aannemelijk dat de meeste overlijdensgevallen door ziekte in de beschermde omgeving van de thuissituatie (bij terminale ziekten met onvermijdelijk en verwacht overlijden) of het ziekenhuis zullen plaatsvinden onder direct medisch toezicht en begeleiding van huisarts of kinderarts. Indien er sprake is van een plotseling en onverwacht dramatisch ziekteverloop met dreigend overlijden zullen deze kinderen vrijwel altijd in grote paniek door nabestaanden, dienstdoend huisarts of de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd worden met pogingen tot reanimatie. Sinds 1 januari 2010 mag de behandelend arts bij minderjarigen geen verklaring van overlijden meer afgeven zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer. Tevens is sinds 1 januari 2010 in de wet een strafbepaling opgenomen voor artsen die niet voldoen aan de verplichting om bij doodgeboorte en overlijden de doodsoorzaak bij het CBS te melden.
Indien een kind in de thuisstituatie onverwacht overlijdt zonder de directe lijfelijke aanwezigheid van huisarts of nabestaanden zal het stoffelijk overschot op enig moment worden aangetroffen en zal meestal de (dienstdoend) huisarts worden gealarmeerd. Vaak vindt dan ook alarmering plaats van de ambulancedienst via het alarmnummer. De lijkschouw kan dan door de (dienstdoend) huisarts worden verricht als aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. Zie hierover: In dit soort gevallen zal de (dienstdoend) huisarts of de kinderarts in het ziekenhuis veelal bij minderjarigen in redelijkheid en zonder nadere opheldering of kennis van de doodsoorzaak niet tot de volle overtuiging kunnen geraken dat het een natuurlijk overlijden door ziekte betreft.
Niet-natuurlijke dood bij minderjarigen
Bij niet-natuurlijk overlijden of twijfel hieraan dient volgens wettelijk voorschrift in alle gevallen de lijkschouw door de gemeentelijk lijkschouwer te worden verricht.Bij een niet-natuurlijk overlijden wordt de NODO-procedure niet opgestart. In alle gevallen van een niet-natuurlijk overlijden dient de Officier van Justitie een besluit te nemen over het in gang zetten van nader onderzoek. Voordat begraving of crematie kan plaatsvinden dient een verklaring van geen bezwaar door de de Officier van Justitie te worden afgegeven.
In de periode van 1970-1975 werd de sterfte onder minderjarigen t.g.v een niet-natuurlijke dood gedomineerd door verkeers- en vervoersongevallen (plm. 900 kinderdoden per jaar). Sindsdien is een spectaculaire daling van het aantal verkeersdoden gerealiseerd. In 2010 waren er 64 dodelijke slachtoffers (inwoners en niet-inwoners) van een verkeersongeval in Nederland in de leeftijd van 0 t/m 19 jaar. Er is discussie ontstaan over de juistheid van de cijfers.
- Overzicht niet-natuurlijk overlijden 1996 t/m 2010 (pdf)
(alleen inwoners van Nederland; ook als deze in buitenland overleden waren) - 26 mei 2010: Helft jonge verkeersdoden zat achter het stuur(CBS)
- 18 april 2011: Opnieuw daling aantal verkeersdoden (CBS)
- 18 april 2011: Politieregistratie verkeersdoden beneden de maat (SWOV)
Infanticide (= moord of doodslag van een minderjarige) is van alle eeuwen en culturen een onderdeel. Het de vraag of infanticide moet worden gezien als een uiting van kindermishandeling of dat sprake is van de helaas onvermijdelijke gevolgen van psychiatrische problematiek van de dader(s) waarvoor ook het strafrecht geen oplossingen te bieden heeft. Er zijn in Nederland plm. 25-35 gevallen per jaar van moord- en doodslag bij kinderen (inclusief de gevallen van fatale kindermishandeling) en nog enkele gevallen waarbij een niet-natuurlijke dood niet nader kan worden opgehelderd.
Forensisch postmortaal onderzoek in deze groep wordt in Nederland altijd uitgevoerd door het NFI. De doodsoorzaak wordt doorgegeven aan het CBS. In de onderzochte veertien jaar bleek dat in ruim 60% van de obducties bij het NFI, d.w.z. in gemiddeld 30 gevallen per jaar, er sprake was van niet-natuurlijk overlijden. Dit cijfer komt overeen met het reeds genoemde aantal van 25-35 gevallen (28 in 2010) die bij het CBS sinds 1996 worden gecodeerd in de categorie 'Overige niet-natuurlijke dood (NND)'. Hiertoe worden ook de gevallen van fatale kindermishandeling (als gevallen van moord en doodslag) gerekend. Kinderdoden als gevolg van moord- en doodslag leiden vaak tot veel commotie in de media en krijgen daardoor veel aandacht. Uiteraard is dit de 'core-business' van politie en justitie. Niet verwonderlijk zijn dit soort gevallen meestal de aanleiding om de discussie over de aanpak van kindermishandeling weer te openen.
In 2010 werden door het CBS in de groep kinderdoden 5 gevallen gecodeerd welke onmiskenbaar zijn op te vatten als gevolg van fatale kindermishandeling (ICD-code Y04 t/m Y09), allen in de leeftijdsgroep van 0 t/m 5 jaar. Dit is 2,5 procent van het totale aantal niet-natuurlijke doden in de leeftijd van 0 t/m 19 jaar in 2010.
Overigens zullen gevallen van mogelijke neonaticide (=kinderdoding direct na de geboorte), die soms in de media worden gemeld, alleen in de overzichten worden opgenomen indien alsnog aangifte van (dood)geboorte c.q. overlijden bij de burgerlijke stand heeft plaatsgevonden. In deze gevallen dient de aangifte in de gemeente van overlijden schriftelijk plaats te vinden door de hulpofficier van justitie (volgens artikel 19h, vierde lid, van het Burgerlijk Wetboek).
Het meest opvallend in de cijfers is het aantal zelfdodingen. In 2010 besloten 55 jongeren (in leeftijd van 10-19 jaar) vroegtijdig zelf een eind aan hun leven te maken. Zij lieten niet alleen hun nabestaanden met veel vraagtekens achter maar hun dood zou ook de maatschappij voor vraagtekens moeten zetten.
Volkomen terecht wordt hier in de openbare media weinig aandacht aan besteed (vrees voor 'copy-cat'-gedrag). Dit neemt echter niet weg dat we hier te maken hebben met een belangrijk sociaal-medisch probleem. Ook hier geldt dat bij de lijkschouw een onderzoek zal worden verricht naar betrokkenheid van derden (uiterst zeldzaam) en aangezien zelfdoding nu eenmaal niet als misdrijf kan worden vervolgd zal de Officier van Justitie het stoffelijk overschot meteen vrijgeven. De doodsoorzaak is duidelijk en de aard van het overlijden is niet-natuurlijk. Enig onderzoek naar de omstandigheden die tot de kennelijke wanhoopsdaad hebben geleid blijft meestal geheel achterwege met de motivering dat de nabestaanden onnodig belast zouden worden door nader onderzoek.
De omvang van de NODO populatie
Volgens de wet is een doodgeborene de na een zwangerschapsduur van ten minste vier en twintig weken ter wereld gekomen menselijke vrucht, welke na de geboorte geen enkel teken van levensverrichting heeft vertoond. Elke doodgeborene en elke levendgeborene dient bij de burgerlijke stand als zodanig te worden geregistreerd. De ambtenaar maakt voor elke levendgeborene dan een akte van geboorte op. Na deze registratie is er sprake van een minderjarige zolang de leeftijd van achttien jaar nog niet is bereikt.Volgens de wetswijziging van de Wlb dient bij elk geval van overlijden van een minderjarige een overleg plaats te vinden met de gemeentelijk lijkschouwer vóórdat door de (behandelend) arts een verklaring van (natuurlijk) overlijden mag worden afgegeven. Doodgeborenen vanaf 24 weken vallen dus als minderjarige (aangifte van overlijden is dan verplicht) in principe ook onder de werking van art. 10a lid 1 WLB: het verplicht overleg met de gemeentelijk lijkschouwer.
Bij een evident niet-natuurlijk overlijden (of een vermoeden daarvan) dient in alle gevallen de gemeentelijk lijkschouwer te worden ingeschakeld en is overleg met de behandelend arts niet aan de orde.
Met de cijfers van het CBS (Statline) kan een overzicht worden verkregen van de omvang van de populatie en de leeftijdsopbouw van alle sterfgevallen (natuurlijke en niet-natuurlijke dood) bij minderjarigen. Van de totale sterfte in de leeftijd van 0 t/m 17 jaar treedt het overlijden globaal gesproken in zes van tien gevallen (61%) op vóór de eerste verjaardag. Van de totale sterfte in het eerste levensjaar treden drie van de vier sterfgevallen (75%) op in de eerste vier weken na de geboorte (tot 28 dagen).
Bedenkingen bij de NODO-procedure
Het reeds ontstane 'aureool' rondom de NODO-procedure en de berichtgeving hierover in de media als zou het gaan om de 'opsporing en vervolging' van kindermishandeling dreigt een ernstige belemmering te gaan vormen voor de praktische uitvoering, waarbij een onbevooroordeelde 'open' medewerking van direct betrokkenen (ouders, nabestaanden, hulpverleners) van essentieel belang is.Het simpele feit dat een NODO-procedure wordt opgestart door de gemeentelijk lijkschouwer, die de buitenspel gezette 'behandelend' arts de lijkschouw uit handen neemt, levert onmiddellijk het publieke vooroordeel op dat het betreffende overlijdensgeval als 'verdacht' moet worden aangemerkt. Opsporing en vervolging van kindermishandeling is echter geen doel van de NODO-procedure maar op zijn best een neveneffect.
Het nader onderzoek van het NODO-team met ondervraging van 'actoren' en het bestuderen van de dossiers van deze actoren zal - met uitzondering van evidente gevallen - hooguit kunnen leiden tot 'circumstantial evidence' dat in navolgend strafvorderlijk onderzoek gemakkelijk zal worden onderuit gehaald door de advocatuur. Het is ook bij de niet fatale kindermishandeling uiterst moeilijk om de wettige en overtuigende bewijslast rond te krijgen. In feite is dat een kenmerk van het fenomeen kindermishandeling.
Hulpverleners (huisartsen, jeugdartsen en medewerkers van kinderopvang en jeugdzorg, onderwijsgevenden, jeugdwerkers etc.) die als 'actoren' met kinderen te maken hebben en die het fenomeen kindermishandeling mogelijk niet of te laat hebben onderkend zullen uiterst terughoudend gaan reageren bij het in gang zetten van een NODO-procedure. Het feit dat in 2007 een gezinsvoogd door justitie werd vervolgd voor een geval van fatale kindermishandeling heeft zeker niet bijgedragen aan de bereidheid tot medewerking aan dit soort onderzoeken.
Het blijkt nogal eens moeilijk te zijn om duidelijk te maken dat manipulatie en 'misleiding' van hulpverleners (en de behandelend artsen) een kenmerk is van het fenomeen kindermishandeling. Bij de gevallen van fatale (=dodelijke) kindermishandeling blijken de soms talrijke hulpverleners (en artsen) vaak tot hun eigen verbazing en ontzetting dit niet te hebben onderkend. Iedereen die zich, zelfs maar oppervlakkig, enigzins heeft verdiept in het fenomeen kindermishandeling begrijpt dat de signalen gemakkelijk over het hoofd kunnen worden gezien. De behandelend arts die wordt geconfronteerd met een plotseling en onverwacht overlijden wordt hierdoor ook geconfronteerd met de 'misleiding' die heeft plaatsgevonden. Niet de hulpverlener maar de dader is schuldig. Helaas wordt door de Meldcode Kindermishandeling de indruk gewekt dat de 'behandelaar' met alle goede bedoelingen min of meer ook als 'schuldige' moet worden aangemerkt. Bij elk fataal geval van 'Munchausen by proxy' zal de behandelend (kinder)arts ("dat is de 'enige dokter die mijn voortdurende zorgen over mijn altijd zieke kind wel heeft begrepen") worden ingezet om nader onderzoek te blokkeren c.q. te ontlopen.
De werkwijze van de NODO-procedure wordt verankerd in de Wet op de lijkbezorging via de toevoeging van een nieuw artikel 10a. In alle gevallen van onverklaard overlijden kan door nader onderzoek zo mogelijk helderheid worden verschaft. Alle 'actoren' zijn wettelijk verplicht hieraan medewerking te gaan verlenen en hiertoe inzage van hun dossiers toe te staan. Desnoods zal bij onwillige medewerking van ouders of nabestaanden zelfs met een vordering tot gerechtelijke dwang kunnen worden overgegaan tot postmortaal onderzoek d.m.v. een obductie.
Het is overigens de vraag of het nieuwe artikel 74, zonder dat een strafvorderlijke noodzaak bestaat, de toets met artikel 8 van het EVRM (recht op eerbiediging van privéleven, familie- en gezinsleven) zal doorstaan. Het toestemmingsvereiste speelt bij orgaandonatie een volkomen vergelijkbare rol. Ouders/nabestaanden kunnen ook niet via de rechter worden opgedragen om in te stemmen met uitname van de nieren bij hun hersendode kind(*). In het recht kunnen de belangen van een individu (in dit geval de ouders) alleen in uitzonderlijke gevallen ondergeschikt worden gemaakt aan de maatschappelijke belangen (opheldering van de doodsoorzaak bij de opsporing van strafbare feiten). De wetgever wilde de forensisch (werkzame) arts geen 'bevoegdheid' toekennen om een obductie te (laten) verrichten zonder toestemming van ouders/nabestaanden en maakte dit afhankelijk van een rechterlijke toetsing (zie Nota n.a.v. vragen Kamercommissie op pagina 26).
(*) Opmerking van onze NODO-werkgroep:
Overigens zou dat zeer wel in overeenstemming te brengen zijn met het tweede lid van artikel 8 van het EVRM ('belangen van anderen'). Vooropgesteld dat er zoiets algemeens zou bestaan als het 'het recht om een niertransplantie te ondergaan'. Dat wordt een discussie voor rechtsfilosofen.....
Voordat u dit als 'niet terzake doende' vergelijking van tafel veegt mag u zelf eerst bedenken of u bereid zou zijn om tegenover de ouders van een net overleden kind een rechtzaak aan te spannen zonder dat enige verdenking van een strafbaar feit bestaat.....
Zonder zelf enige verantwoording te nemen proberen de wetgever en de politiek weer eens een probleem te 'medicaliseren' en de moeilijke beslissingen naar 'een dokter' toe te schuiven.
Wat krijgt nu voorrang? De rechten van de ouders of de (postume) rechten van het kind?
Door de wetgeving wordt de dienstdoend gemeentelijk lijkschouwer in een vrijwel onmogelijke positie gebracht als hij/zij het nader onderzoek zou willen opstarten en de ouders/nabestaanden hiertegen bezwaar maken. De KNMG heeft bij de standpuntbepaling m.b.t. de wetswijziging de belangen van de ouders boven het belang van het overleden kind geplaatst. Dit standpunt van de KNMG zal de advocatuur in voorkomende gevallen niet zijn ontgaan. In het nieuwe artikel 10a, tweede lid, eerste volzin van de wetgeving staat dat de forensisch arts kán besluiten tot nader onderzoek en niet dat hij/zij hiertoe moet besluiten. Van een wettelijke plicht tot opheldering van een in principe natuurlijk, maar onverklaard, overlijden is dan ook geen sprake. Ook dát zal de advocatuur niet zijn ontgaan. Door de toevoeging van het nieuwe artikel 74 aan de Wet op de lijkbezorging wordt de forensisch arts, die geen toestemming voor nader onderzoek verkrijgt, opgezadeld met een onmogelijke bewijslast. Een afwijzing van het verzoek (om vervangende toestemming te verlenen voor een obductie) door de rechtbank, wegens het ontbreken van een wettelijke plicht tot postmortaal onderzoek ligt voor de hand met een verwijzing naar artikel 8 van het Europees Verdrag. Tevens zal de rechter zeker vragen waarom geen toepassing kán of kan worden gegeven aan de andere mogelijkheden tot nader onderzoek ter opheldering van de doodsoorzaak - als dit van belang wordt geacht met het oog op preventie of veiligheid - die worden geboden door artikel 73 van de Wet op de lijkbezorging. Deze alternatieve mogelijkheden zijn, merkwaardig genoeg, bij het ontwerp van de wetgeving totaal buiten beschouwing gebleven.
Ook dreigt het risico van een klacht tegen het optreden van de forensisch arts wegens het onnodig toebrengen van emotionele schade. De optie om bij weigerende ouders of nabestaanden dan toch maar een Artikel 10 verklaring met 'twijfel' af te geven, en daarmee het probleem naar de Officier van Justitie toe te schuiven, lijkt dan de eenvoudigste oplossing. Volgens artikel 10a, tweede lid, tweede volzin van de wetgeving wordt de NODO-procedure en toepassing van het nieuwe artikel 74 daarmee overbodig.
De forensisch arts wordt door het standpunt van de KNMG in de positie gedrongen van degene die de ouders beschuldigt in plaats van in de positie waarin de waarheidsvinding en de rechten van het overleden kind op de eerste plaats zouden moeten komen. Als men het belang van het (overleden) kind voorop stelt, dan heeft dat kind er ook postuum recht op dat, met benutting van alle mogelijkheden, wordt nagegaan waarom het niet kon blijven leven. Onafhankelijk van het standpunt van de ouders en/of de nabestaanden. Alleen een telefonisch overleg, zoals nu in wet is vastgelegd is niet voldoende. De behandelend arts zal (begrijpelijk) altijd zoeken naar een oorzaak van natuurlijk overlijden en zal er moeite mee hebben dat misschien ook zijn/haar eigen handelen plotseling ter discussie kan komen. De NODO-procedure is echter niet bedoeld om hulpverleners aan de schandpaal te nagelen. De weerstand bij de KNMG is duidelijk. De NODO-procedure is ook wel erg zwaar (veel te zwaar!) juridisch aangezet. Vrijwel alle hulpverleners (en artsen) hebben een onmiskenbare natuurlijke afkeer van elke juridische bemoeienis met hun vak en willen (terecht) geen pottenkijkers in hun spreekkamer.
Volgens artikel 10a, tweede lid, tweede volzin van de wetgeving vindt een nader onderzoek niet plaats, indien de lijkschouwer vermoedt dat het overlijden het gevolg is van een strafbaar feit. De gemeentelijk lijkschouwer maakt evenwel geen onderscheid tussen wel of niet strafbare feiten; dat oordeel is aan justitie. De gemeentelijk lijkschouwer maakt slechts onderscheid tussen een natuurlijke en een niet-natuurlijke dood. Veel gevallen van niet-natuurlijke dood (ongeval, suïcide) leveren geen strafbare feiten op. (Bron: Das et al. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:838-9)
De forensisch arts is niet een soort 'openbare aanklager' in dienst van politie of justitie. De forensisch arts heeft als gemeentelijk lijkschouwer uitsluitend een signalerende functie in het kader van de Wet op de lijkbezorging en is geen (buitengewoon) opsporingsambtenaar. Te vrezen valt dat een groot aantal forensisch artsen niet in de rol van een, volgens het nieuwe artikel 5 van de wet, hiertoe speciaal geregistreerde 'medisch juridische boeman' verzeild wil raken en het vak de rug zal toekeren. De Wet op de lijkbezorging maakt geen onderdeel uit van het Wetboek van Strafvordering. Om deze zeer ongewenste ontwikkeling te keren was in feite maar één ingrijpende optie mogelijk: bij alle gevallen van overlijden van minderjaren dient de lijkschouw zonder uitzondering (dus ook bij evident natuurlijke dood door ziekte) plaats te vinden door de gemeentelijk lijkschouwer. Dan is niemand bij voorbaat verdacht. Helaas werd de noodzaak van deze maatregel niet ingezien door de Tweede Kamer.
Concluderend moeten we vaststellen dat de Officier van Justitie niet kijkt naar achterliggende (sociaal-medische) factoren of oorzaken die tot het overlijden zouden hebben kunnen bijgedragen maar alleen maar naar de strafrechtelijke haalbaarheid van een vervolging. Als er onvoldoende bewijsmateriaal is voor een strafbaar feit (en dat is nu eenmaal vaak het geval en ook een kenmerk van het fenomeen kindermishandeling) leidt dit tot een sepot.
Hiermee schiet de instelling van de NODO-procedure een belangrijk doel voorbij. Juist de gevallen van (mogelijke) kindermishandeling met fatale afloop kunnen en zullen niet nader worden onderzocht als het Openbaar Ministerie geen kansen ziet om het wettig en overtuigend bewijs van een strafbaar feit rond te krijgen.
De invoering van de meldingsplicht dreigt sinds 1 januari 2010 te leiden tot een uiterst ongewenste ontwikkeling bij het onderzoek naar de gevallen van wiegendood die (volgens ICD-10 code R95 van de WHO) moeten worden gekwalificeerd als een natuurlijk overlijden.
Wiegendood is de meest voorkomende vorm van het zgn. 'onverklaard overlijden' bij zuigelingen. Deze overlijdensgevallen werden vóór 1 januari 2010 al jarenlang onderzocht door een groep kinderartsen, die hiervoor specifieke protocollen, inclusief een postmortaal onderzoek met een obductie, heeft ontwikkeld, zonder enige forensische of justitiële inmenging. In een discussie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) werd reeds in januari 2000 uitvoerig aandacht besteed aan de noodzaak van een nauwe samenwerking tussen de forensisch arts (gemeentelijk lijkschouwer) en de kinderartsen die dit onderzoek uitvoeren. Helaas blijken niet alle forensisch (werkzame) artsen, politiefunctionarissen en het OM hiervan op de hoogte te zijn.
Deze ontwikkeling leidde tot een brandbrief aan de betrokken artsenverenigingen, waaronder het FMG, de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en het Ministerie van Justitie en Veiligheid.
-
24 november 2010: Onderzoek na onverklaard overlijden minderjarigen stagneert
(Landelijke Werkgroep Wiegendood) - 25 januari 2011: 'Ouders onterecht in het verdachtenbankje na dood kind'
- Reactie van de KNMG op uitzending van een rapportage op televisie
- 8 maart 2011: Oproep LWW: blijf protocol volgen (NVK)
- Handelingsprotocol na wiegendood (versie december 2011)
- 10 maart 2011: Alternatieven NODO-procedure onderzocht (KNMG)
In de systematiek van de wetgeving volgt daarna, en dat blijft onveranderd - óók na de invoering van de NODO-procedure - geen enkel nader onderzoek meer. Als onvermijdelijk gevolg van het nieuwe artikel 10a, tweede lid, tweede volzin van de voorziene wetgeving kan de NODO-procedure, na de afgifte van de zgn. artikel 10 verklaring (niet overtuigd van natuurlijk overlijden) dan niet meer, met terugwerkende kracht, alsnog in gang worden gezet. Volkomen begrijpelijk zullen de ouders en/of nabestaanden, volledig overstuur door het intimiderende politieonderzoek van de 'Plaats Delict' en de verhoren door de recherche, dan weinig neiging meer hebben om nog 'vrijwillig' te gaan meewerken aan enig nader postmortaal onderzoek en een obductie op verzoek van het nadien ingeschakelde zgn. NODO-team (onder leiding van een NODO-forensisch arts, kinderarts en patholoog).
Volkomen terecht komen aan de leden van het NODO-team géén (buitengewone) opsporings- bevoegdheden of andere strafvorderlijke taken toe. Medisch specialisten zijn net als forensisch artsen nu eenmaal geen ambtenaren van politie of justitie en er zijn een groot aantal redenen om dit zo te houden. Het NODO-team voert het onderzoek ook niet met een strafvorderlijk oogmerk uit. De NODO-procedure dient uitsluitend ter opheldering van de doodsoorzaak.
Het duidelijke verschil tussen de sociaal-medische invalshoek (opheldering van doodsoorzaken) en de strafvorderlijke belangen (vervolging) is helaas niet in volle omvang doorgedrongen tot de ontwerpers van het NODO-protocol en de politiek. De zorgwekkend hoge morbiditeit van het fenomeen kindermishandeling kan niet tot de conclusie leiden dat daarmee ook sprake moet zijn van een hoge mortaliteit. Helaas heeft ook de wetgever met (te) weinig diepgang en reflectie besloten tot deze wetgeving.